肺部感染课件.ppt

肺部感染 1 医学交流课件 肺部感染指各类病原体 细菌 病毒 真菌等 引起的气管 支气管和肺实质的感染 亦称下呼吸道感染 其中以感染性肺炎最常见 按解剖部位区分 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎 2 医学交流课件 大叶性肺炎病变占据整个大叶 病理改变 暗红色 切面有血性液体溢出 肺泡腔内见大量吞噬细胞 中性粒细胞 3 医学交流课件 大叶性肺炎 4 医学交流课件 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺组织特殊染色 吞噬细胞胞浆内见大量棒状克雷伯杆菌 5 医学交流课件 小叶性肺炎 6 医学交流课件 双肺散在多发渗出病变金葡菌性肺炎 进展快 病情重 7 医学交流课件 真菌性肺炎68岁男性肿瘤化疗期间咳嗽发热 经皮穿刺证实曲菌感染 8 医学交流课件 间质性肺炎病变为弥漫性 散在性 边缘性 中下肺野多于上肺野 可呈毛玻璃状 小结节样 网状 肺大泡影 晚期 肺容积缩小 以下肺显著 呈蜂窝肺 9 医学交流课件 间质性肺炎病理切片 肺泡间隔增宽 间质纤维组织增生 淋巴细胞浸润 部分肺泡腔变窄 10 医学交流课件 间质性肺炎 11 医学交流课件 按病原学分类 肺炎链球菌性肺炎流感杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎葡萄球菌性肺炎绿脓杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎非典型肺炎痰培养特异性差 分类困难 12 医学交流课件 进入抗生素时代 由于社会人口老龄化 免疫损害宿主增加 病原体变迁 抗生素耐药性上升 肺感染仍然是威胁人类健康的重要疾病 诊断治疗面临许多新问题 各国均有肺感染诊断治疗指南 社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006年我国指南对99年草案进行修改指导临床建立可靠诊断 全面评估病情 确定处理方针 改善预后避免不适当经验性治疗疗效 减少抗生素选择压力 延缓耐药 节约卫生资源等方面发挥积极作用 13 医学交流课件 社区获得性肺炎CAP定义 在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 14 医学交流课件 在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高 病死率高 各年龄段均可患病 可表现为 急性自限性感染 危及生命的重症肺炎 致残性慢性肺病国外统计 发病率5 11例次 1000人 年美国每年CAP约560万 直接医疗费用84 100亿美元 CAP总体病死率不高 但发病人数多 所以位列致死疾病序列表前列 15 医学交流课件 中国CAP抽样调查 中华医学会继教教材 呼吸学新进展2005 2 北京地区103例细菌感染率27 2 主要为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体感染率26 2 主要为肺炎支原体 上海地区224例细菌感染率21 7 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌 非典型病原体感染率33 6 主要为肺炎支原体 大约50 的病例未查出任何致病菌 非典型病原体证据 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌分离率低 16 医学交流课件 新近2项研究证实我国成人CAP特点 肺炎支原体感染率 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌已成为首要致病原 细菌合并非典型病原体的混合感染在成人CAP中占相当高的比例 在2项研究中均 10 尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染 细菌合并病毒感染较常见 与单纯病原感染相比 混合感染的治疗难度更大 应引起足够重视 17 医学交流课件 CAP病原学特点 构成情况 耐药情况 的变化 新抗生素使用 新的循证医学证据出现指南需定期评价和修订 18 医学交流课件 CAP的临床诊断依据1 新近出现的咳嗽咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴 不伴胸痛 2 发热3 肺实变体症和 或湿性罗音4 WBC 10 x109 L或 4x109 L 伴 不伴核左移 5 胸片检查 片状 斑片状浸润阴影或间质性改变 伴 不伴胸腔积液 以上1 4项中任1项加第5项 并除外肺结核 肺肿瘤 非感染性间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 19 医学交流课件 病原学诊断痰细菌学标本的采集 送检及处理采集 须在使用抗生素前 嗽口 深咳嗽留取脓性痰 亦可高渗NS雾化导痰 真菌和分支杆菌检查连续3天晨痰 厌氧菌及肺孢子菌气管镜灌洗阳性率高 送检 25个 L 或两者比例1 2 5 以合格标本接种于血及巧克力平板两种培养基 必要时加选择性培养基 用标准4区划线法作半定量培养 涂片油镜见典型肺炎链球菌 流感嗜血杆菌有诊断价值 20 医学交流课件 病原学诊断血清学标本采集 取间隔2 4周急性期及恢复期双份血清标本主要用于非典型病原体及呼吸病毒特异性抗体滴度的测定 21 医学交流课件 病原学诊断方法选择 门诊轻 中度患者不必普遍作病原学检查 初始经验性治疗效果不佳时需要作病原学检查 住院患者 应同时常规作血和呼吸道标本病原学检查 有胸腔积液患者需作胸水常规 生化及病原学检查 侵袭性检查适用于以下CAP1 初始经验性治疗无效 尤其已换过1次药者2 怀疑特殊病原体感染 常规方法不能获得标本3 免疫抑制宿主的CAP 抗生素治疗无效4 诊断不清 需与非感染性肺浸润病变鉴别 22 医学交流课件 CAP的病原学诊断病原学检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌 痰 血 胸液兼性厌氧菌活检 TBB检查G 厌氧菌TBB采样 胸液G 厌氧 分枝杆菌痰 TBB采样 BALF 活检抗酸染色 意义待定PPD 病理军团菌属痰 胸液 血清 肺活检TBB采样FA 荧光抗体染色 IFA EIA尿抗原真菌痰 BALF HE GMS染色 肺活检 血清KOH浮载镜检 粘蛋白卡红染色 隐球菌 ID CF抗原 组织病理衣原体 支原体鼻咽拭子 血清 有条件时 MIF CF EIA 衣原体 病毒咽拭子 BALF 肺活检 血清FA 流感v 呼吸合胞v 有条件时 CF EIA LA FA组织病理卡氏肺孢子虫痰BALF 肺活检姬姆萨染色 组织病理 甲苯胺蓝染色 组织病理 23 医学交流课件 检测结果 细菌 非典型病原体 诊断意义判断 1 确定 血 胸液培养到病原菌 气管镜 人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 10 5cfu ml 半定量培养 BALF标本10 4cfu ml 防污染刷检及BALF标本10 3cfu ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 衣原体 军团菌 血清肺炎衣原体 支原体 军团菌抗体滴度呈4倍及4倍以上增高 嗜肺军团菌1型尿抗原 酶联免疫测定法 检测阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍及4倍以上变化 肺炎链球菌尿抗原 免疫层析法 检测阳性 儿童除外 24 医学交流课件 2 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1 32 血清嗜肺军团菌抗体滴度一次增高达1 320 间接荧光试验 1 256 4倍增高达1 128 3 无意义 痰培养有上R道正常菌群细菌 草绿链 表葡菌等 痰培养为多种病原菌少量生长 不符合 1 2 中任何一项 25 医学交流课件 痰细菌学培养的地位 除非使用有创性下呼吸道采样技术 否则很难确定一个普培结果能代表下呼吸道的病原学结果 痰细菌学培养仍是下呼吸道病原学检查的重要技术 应注意一个病区 一段时间 3月左右 总体痰培养结果及耐药情况 大规模大范围的痰培养及耐药结果与局部地区资料的结合是下呼吸道感染经验治疗的依据 26 医学交流课件 病原学诊断存在的问题 主要问题 难以控制 痰标本易遭受口咽部细菌污染 留标本前已用抗生素治疗 次要问题 可以控制 无痰 收集方法不正确 不作上 下呼吸道标本鉴别 送检不及时 保存不好 痰粘稠 取样不均等 由于下呼吸道感染病原学诊断 痰培养 的特异性差 90 以上 目前国内几乎100 的社区下呼吸道感染是靠经验治疗来选择抗生素 27 医学交流课件 目前CAP分类难以解决的问题1 肺部感染病原多种多样 细菌 病毒 真菌等 2 肺部感染宿主多种多样 免疫功能受损 有各种基础疾病等 3 临床表现及X线胸片缺乏特异性 根据社区下呼吸道感染的病原体特点及宿主情况进一步分层 制定经验性治疗方案 北京朝阳医院呼吸内科专题讲座 翁心植 王辰主编2005 1月 28 医学交流课件 社区下呼吸道感染 急性气管 支气管炎 慢性支气管炎急性发作 社区获得性肺炎 致病原 宿主的状况 支气管扩张继发感染 肺脓肿 其他肺部基础疾病合并感染 29 医学交流课件 急性气管 支气管炎常见病原病毒 支原体5 衣原体5 成人持续咳嗽偶见百日咳及副百日咳杆菌 除外哮喘 胃 食道返流及鼻后滴漏 临床特点咳嗽咯痰 很少发热 治疗无抗生素使用指征 止咳 吸入支气管扩张剂 症状持续 2W需胸部X线检查 预后良好 30 医学交流课件 慢性支气管炎急性发作常见病原病毒20一50 衣原体5 支原体 1 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所占比例有争议 临床特点咳嗽 脓性痰 呼吸困难 发热及sPO2降低时需胸片检查 痰培养通常为正常菌群 混合菌 无指导用药意义 治疗加强综合治疗 抗生素作用有限 避免过度使用 轻 中度病例口服二 三代头孢菌素 疗程5 10天 重症病例二 三代头孢 IV 可选用大环内酯类及氟喹诺酮类 预后与基础心肺功能状态相关 31 医学交流课件 一 一 一 细菌性肺炎常见病原肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌等临床特点咳嗽脓痰 发热 胸痛 胸片见肺内病变 痰培养无污染前提下 单一优势菌对选择抗生素有意义 病原学检测对疾病预后及公众健康是重要的 治疗经验治疗不选用窄谱抗生素轻 中度病例 二 三代头孢及氟喹诺酮类 重症病例 三代头孢菌素及氟喹诺酮类预后与心肺功能状态及免疫功能相关 32 医学交流课件 非典型肺炎 非动物源性 常见病原嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 临床特点3种均可影响肺外器官并各有特点 军团菌高热 相对缓脉 血尿 腹痛腹泻 肝酶升高 支原体 衣原体常伴随N系统症状 脑炎 格 巴综合症 心脏 心肌心包炎 心内膜炎 心梗 肌肉关节病变 皮疹 结节性红斑 中耳炎 甲状腺炎及血液系统改变 如溶血性贫血 雷诺现象 DIC等 病原检测病原体检测困难 主要是血清学检查 治疗B 内酰胺类抗生素疗效不佳时应考虑非典型CAP可能 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 氟喹诺酮类 军团菌治疗需4w 支 衣原体需2w预后与基础心肺疾病严重程度有关 33 医学交流课件 非典型肺炎 动物源性 常见病原鹦鹉热衣原体 鹦鹉热 贝纳特柯克斯体 Q热 土拉热弗朗西丝菌 土拉热 临床特点有明确动物接触史鹦鹉及相关禽类 羊 猫 兔等 肺外症状多见 病原检测主要依靠血清学检查治疗强力霉素 氟喹诺酮类 预后一般较好 34 医学交流课件 病毒性肺炎常见病原流感 副流感病毒 腺病毒 冠状病毒 禽流感病毒 呼吸道合胞病毒临床特点咳嗽少痰 呼吸困难 低氧 肺浸润病变 病原检测血清学诊断治疗无特效药 支持治疗 预后与病毒种类及宿主对病毒反应有关 35 医学交流课件 流感并发细菌性肺炎常见病原金葡菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等临床特点合并金葡菌者症状重 紫绀 呼吸困难 胸片病灶迅速出现空洞 痰培养金葡菌多见 治疗经验治疗选用针对金葡菌的抗生素 首选 A B A药奈夫西林2gq4hx2周 克林霉素0 6q8hx2周 B药左氧0 5q24hx2周 加替沙星 或莫西沙星 0 4q24hx2周 次选 A B针对MRSA A 万古霉素 利奈唑胺 B 头孢曲松预后与疾病严重程度及细菌类型有关 36 医学交流课件 慢性皮质激素治疗者肺炎常见病原曲霉菌属 卡氏肺囊虫 临床特点肺部病变进行性加重对抗生素反应不佳的免疫损害宿主 痰培养价值不大 应做肺活检 治疗一般不经验性治疗 待活检证实后治疗 如发现沿肺门周围浸润影伴顽固低氧血症 可直接抗PCP治疗 直到获得肺活检结果 预后与免疫功能损害程度有关 死亡率高 37 医学交流课件 非典型分枝杆菌肺炎病原菌鸟胞内分枝杆菌 堪萨斯分枝杆菌 特点仅见免疫受损及HIV患者 胸片单发 多发浸润影 预后与免疫功能及CD4计数相关 38 医学交流课件 奴卡菌肺炎病原菌星状奴卡菌 巴西奴卡菌特点肺下叶的高密度团块影 一般无空洞 常侵犯N系统 侵犯胸壁时可穿破皮肤形成窦道 预后与感染程度及免疫功能有关 39 医学交流课件 特殊人群肺炎慢性酗酒者肺炎常见病原肺炎克雷伯杆菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌护理院获得性肺炎常见病原流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体吸入性肺炎常见病原类杆菌属 梭杆菌属 消化链球菌属 器官移植者肺炎常见病原巨细胞病毒 卡氏肺囊虫HIV阳性患者肺炎常见病原细菌 真菌 结核 衣原体 卡氏肺囊虫 40 医学交流课件 肺脓肿 脓胸常见病原口腔厌氧菌 金葡菌 肺炎链球菌等特点发热伴肺部单发 多发空洞 少部分CAP可导致脓胸 痰及胸液培养阳性率高且特异性高 41 医学交流课件 CAP严重程度评价 1 许多因素增加CAP严重性及死亡危险具备下列之一或二者并存时 建议住院治疗 1 年龄 65岁 2 存在慢性基础疾病或相关因素 COPD 糖尿病 慢性心 肾功能不全 吸入或易致吸入因素 1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后 慢性酗酒 营养不良 3 体征异常 R 30次 分 P 120次 分 BP40或 35co 意识障碍 存在肺外感染病灶如败血症 脑膜炎 42 医学交流课件 CAP严重程度评价 2 4 实验室检查WBC 20或50mmHg SCr 106 BUN 7 1 Hb1个肺叶 出现空洞 病变迅速扩展 胸腔积液 43 医学交流课件 重症社区获得性肺炎 SCAP 早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎 适当抗生素治疗能降低SCAP的病死率 但仍有40 70 的SCAP不能得到病原学诊断 许多初始抗生素治疗是经验性用药 临床上关注的热点新发呼吸道传染病的睛雨表 44 医学交流课件 SCAP流行病学和病死率 SCAP发病率 5 35 病死率 20 50 SCAP患者最常见死亡原因 顽固性低氧 难治性休克 与肺炎相关的其他并发症 尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年龄依赖性 84岁38 1993年美国胸科学会 ATS 提出SCAP诊断标准该标准成为近10年SCAP诊断标准的基点 45 医学交流课件 重症肺炎诊断标准 出现下列1项或1项以上者 1 意识障碍2 呼吸困难 频率 30次 分 3 低氧血症 吸氧3 5升 分条件下 PaO250 7 少尿 20ml h或 80ml 4h 或急性肾功能衰竭需透析具有严重基础性疾病 高热 体温不升 高危病原体感染 免疫抑制等视为预后危险因素 特别警惕不明原因的重症肺炎 46 医学交流课件 重症社区获得性肺炎 SCAP 病原体肺炎链球菌 需氧革兰氏阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 病毒 真菌等等 SCAP是病毒和细菌的感染所致 它引起全身炎症反应进而导致多器官功能障碍综合症 是机体防御机制过度激活引起的自身破坏 47 医学交流课件 典型事件1997年中国香港1名3岁男童因高热 咳嗽 呼吸困难抢救无效死亡 随后又有数人几乎同样症状 迅速发展成ARDS死亡 上述病例均确诊为禽流感病毒感染 这是全球首例禽流感病毒感染人类致死的报道 此次香港禽流感共造成18人发病 6人死亡 48 医学交流课件 2005 10 16中国湖南贺某 女 12岁 发热咳嗽 呼吸困难 1天后抢救无效死亡 2天后10 18另一9岁男童 先证病人之弟 出现咳嗽发热 双肺斑片影及肺纹理紊乱 11 12日临床治愈出院 后经证实为禽流感病毒感染 2005年10月 2007 10 我国内地已经发现了人感染高致病性禽流感病例21例 死亡14例 2008年冬 2009年初我国报告高致病性禽流感病例8例 死亡6例 贵州贵阳发病1例 经救治痊愈 49 医学交流课件 禽流感患者 发热咳嗽 进行性呼吸困难 图片D E F分别为病程第5 7 10天 显示病变进展迅速 第5天 第7天 第10天 50 医学交流课件 A H5N1甲型禽流感病人 B 5天后X片双肺全部受累 病变进展快 ARDS死亡 51 医学交流课件 2002年11月 中国佛山1例中年男性首发高热咳嗽 肺部大片阴影迅速扩展 抢救无效死亡 而且参加抢救的医务人员及家属数十人感染不明原因重症肺炎 随后香港 安徽 北京等地均报告发现重症呼吸道传染病 定名为 非典 肺炎 根据WHO统计 2002 2003年全球共30多个国家和地区8000多人感染 非典 病毒 其中700多人死亡 病死率9 左右 我国大陆报告SARS病例5327例 死亡348人 52 医学交流课件 是一种因感染 相关冠状病毒而导致的以发热 干咳 胸闷为主要症状 严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭的一种新的呼吸道传染病 SARS 严重急性呼吸综合征 SARS病毒电镜图 53 医学交流课件 女39发热1周 腹泻恶心呕吐 住院5天出现咳嗽气短 胸片双下斑片影 A 24小时后病变进展呈双肺弥漫病变死亡 B 符合ARDS 54 医学交流课件 2005 10加拿大不列颠哥伦布老年护理院出现不明原因呼吸道疾病 共导致16人死亡 数十人感染 引起附近居民高度恐慌 卫生部门最后确定为军团菌感染 55 医学交流课件 关 社区获得性肺炎 CAP 治疗 56 医学交流课件 CAP经验治疗方案一代头孢菌素或青霉素类 大环内酯类 无基础疾病患者 2 二代头孢菌素或B 内酰胺类 B 内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类 氟喹诺酮类 3 青霉素类或一代头孢菌素 联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类 老年 有基础疾病 重症病人 57 医学交流课件 CAP经验治疗方案4 疑有吸入因素应选择氨苄西林 舒巴坦纳 阿莫西林 克拉维酸等具有抗厌氧菌作用的药物或联合应用甲硝睉 克林霉素等 也可用喹诺酮类药物 5 对怀疑感染流感病毒的患者目前不推荐联合应用经验性抗病毒治疗 只有发病时间 2天 有典型流感症状及处于流感流行期才考虑联合抗病毒治疗 58 医学交流课件 CAP经验性抗菌药物介绍 青霉素类肺炎链球菌对青霉素类药物耐药性增高是全球性趋势 亚洲地区肺炎链球菌对青霉素总耐药率51 7 我国周边国家日 韩 越 斯等等均 60 欧美国家 30 中国最新流行病学研究 7个城市 12家医院 对青霉素总耐药率20 5 高水平耐药菌株 PRSP 2 9 青霉素 氨基青霉素等B 内酰胺类抗生素在我国CAP经验性治疗中仍有应用价值 59 医学交流课件 CAP经验性抗菌药物介绍 大环内酯类指南中虽然将大环类抗生素作为一线抗感染药物 但中国细菌耐药监测研究组2003年的调查显示 我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有高耐药率 红霉素耐药率73 3 近期研究证实对阿奇霉素耐药率75 4 美国 英国 加拿大等国家肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率 30 成人CAP初始经验性治疗 大环类抗生素适用以下情况 临床怀疑非典型病原体感染 重症CAP需要同时覆盖细菌与非典型病原菌 60 医学交流课件 CAP经验性抗菌药物介绍 新喹诺酮类药物左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星就CAP常见致病菌而言 新喹诺酮类药物的敏感率和体外抗菌活性均优于青霉素类和大环内酯类抗生素 美国疾控中心耐药性肺炎链球菌治疗工作组不主张将喹诺酮类药物用于CAP一线治疗 主要对各药物之间存在交叉耐药性存有疑虑 此类药物有潜在的致畸和影响幼年动物骨关节发育作用 孕妇 儿童不宜使用 61 医学交流课件 CAP初始治疗后评价和处理 初始治疗后48 72小时应对病情和诊断进行评价 白细胞和胸片吸收恢复一般较慢 症状改善可维持原治疗或改用同类药物降级治疗 初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化视为治疗无效 考虑 药物未覆盖致病菌或细菌耐药 可重复检查病原菌 调整治疗方案 特殊病原菌感染 结核菌 真菌 病毒等 进一步作临床分析及病原菌检查 出现并发症或有影响疗效的宿主因素 应进一步检查确认 进行相应处理 诊断错误 重新核实 明确是否非感染性疾病 62 医学交流课件 重症CAP治疗 抗感染治疗 降阶梯治疗 策略是近年来重要的治疗学进展之一 在国际上已得到广泛认可 第一阶段 采用强力广谱抗生素经验性治疗 第二阶段 获得可靠的细菌培养和药敏结果后及时换用窄谱抗生素 目的 减少细菌耐药 改善患者预后 避免广谱抗生素不良反应及并发症 优化治疗成本 63 医学交流课件 SCAP抗生素经验治疗方案A组 无铜绿假单胞菌感染危险因素方案1 头孢曲松 头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类2 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类3 静脉注射B 内酰胺类 B 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类4 厄他培南联合静脉注