癌痛患者的充分镇痛探讨2015

癌痛患者的充分镇痛探讨南华大学第一附属医院伍尤华癌 痛 控 制 现 状癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状新诊断患者 早期治疗 进展期25% 33% 75%NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: 癌症患者疼痛控制现状 2012年， Fisch MJ等在 JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的 3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在 3023例肿瘤患者中， 67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在 2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分 在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.2011全球 152个国家吗啡消耗量 (mg/capita)排名 国家 人均吗啡消耗量1 澳大利亚 222.7856mg2 加拿大 87.4741mg3 丹麦 73.7832mg 79 中国 0.7421mg 2011年吗啡全球人均消耗量为 6.11mg，在 152个国家中， 126个国家处平均水平以下 ,我国为 0.13mg。Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013*中国吗啡消耗量变化 (kg) 从医用吗啡消耗量的增长来看，过去 32年间，中国癌痛控制取得了长足发展。2011-2013, GPM 项目1990, WHO 三阶梯癌痛治疗2007,处方管理办法International Narcotics Control Board (INCB) annual report（ 1980-2014） 2011全球 69个国家羟考酮消耗量 (mg/capita)排名 国家 人均 羟考酮 消耗量1 美国 211.4415mg2 加拿大 145.8966mg3 澳大利亚 91.0328mg 56 中国 0.0960mg 2011年羟考酮全球人均消耗量 11.78mg，在 69个国家中有 50个国家处平均水平以下 ,我国大约 0.63mgSources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013*中国羟考酮消耗量变化 (kg) International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2001-2013 report In China, CR oxycodone nearly covers all the consumption of oxycodone in China. CR oxycodone plays a key role for cancer pain management in opioid maintenance treatment. GPM project also promotes the use of more excellent opioids for cancer patients, e.g. CR oxycodone. 充 分 镇 痛 的 影 响 因 素癌痛控制不充分的主要原因一镇痛药剂量不足医生不愿处方足够的镇痛药，因为： 担心增加剂量造成成瘾 担心副作用不能增加剂量病人对处方依从性差，担心成瘾性， 满足于疼痛的部分缓解不同患者剂量本身差异大，临床医生 无法预计止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市 76家医院对 1115名医生及 923位癌痛患者的调查显示：剂量不足 是癌痛控制不佳的重要原因 186.271.265.712.35.6 9.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药 剂量不足 药品管理过严 副作用费用太高 其它许德凤，王杰军，郑莹，等 . 上海市癌症止痛现状调查 .中国肿瘤 , 2001; 10(7): 389-392.同肿瘤癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大41.738.8mg/d（ 5mg 499.3mg/d） 34.430.9mg/44.843.3mg/个体差异大Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究2006年 1825例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究不同转移部位所需阿片类药物剂量不同 脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（ 420-3600mg/日） 肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52585775825101051821289153151997*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7. ? 1999 American Cancer Society疼痛性质对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛癌痛控制不充分的主要原因二阿片类药物滴定过程不充分临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定剂量摸索时间过长阿片类药物滴定药物选择不当临床医生没有滴定的概念癌痛控制不充分的主要原因三伦敦 St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：l 疼痛缓解好的（ 80-85%）l 难以缓解的疼痛（ 10-20%） “难以缓解癌痛 ”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相关知识的宣教、患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的 “成瘾性 ”过度担心2013年 NCCN姑息治疗指南对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度解 决 方 案同济肿瘤癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展熟练掌握癌痛规范治疗流程与方法对癌痛的认识、治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房 ”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房 ”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者及家属的宣教，提高全民认识和治疗的依从性癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估 NCCN成人癌痛指南 全面筛查和评估与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）l 确定疼痛强度和性质l 重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗l 进行全面疼痛评估以确定疼痛的 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛 每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态NCCN Adult Cancer Pain.2013.癌症疼痛诊疗规范 常规评估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后 8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（ 2011年版），卫生部医政司同肿瘤全面评估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据 疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查 疼痛评估的最终目的是明确 “ 疼痛诊断 ” 和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCN Adult Cancer Pain.2013.量 化 评 估癌症疼痛诊疗规范（ 2011年版），卫生部医政司主诉疼痛程度分级法（ VRS）数字分级法（ NRS）视觉模拟法（ VAS）疼痛强度评分 Wong-Baker 脸评分法动 态 评 估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗的剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（ 2011年版），卫生部医政司癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估阿片类药物滴定三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定阿片类药物滴定目标以 最快的速度摸索到患者 需要的、安全的药物剂量同肿瘤阿片类药物滴定方法比较方法 优势 不足短效阿片类药物滴定（ NCCN指南 诊疗规范）即释吗啡5-10mg起始起效快 频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以缓释片为基础滴定10mg奥施康定作为基础用药，用即释吗啡处理爆发痛简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换奥施康定作为背景用药的滴定依据奥施康定作为口服制剂，符合 WHO三阶梯的 口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，比即释吗啡滴定更 简单，实用，迅速首次使用奥施康定 10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg， 符合国际指南规定 的 5-15mg起始剂量要求奥施康定的 缓释部分药物浓度呈平台状态 ，在此基础上，用速释药物进一步滴定， 有助于加速滴定的完成阿 片 类 药 物 的 滴 定缓释制剂可用于癌痛的滴定Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68同济肿瘤阿 片 类 药 物 的 滴 定*1癌痛筛查2癌痛评估3癌痛诊断4规范治疗6随访5动态评估门诊癌痛患者简易滴定流程全 程 管 理* 癌痛规范化治疗示范病房标准（ 2011年版） 中明确提出，应建立健全癌痛规范化治疗相关制度，门诊癌痛患者疼痛评估率不低于 95%。门诊是连接住院和居家的重要节点，门诊疼痛筛查是推动癌痛规范化治疗进程和全程管理的重要环节。门诊疼痛评估率门诊筛查* 提高病人的依从性，改善病人的生活质量，扩大癌痛病人诊疗范围； 提高医生癌痛诊疗水平； 规范门诊癌痛诊疗，强化全程管理，建立门诊和住院病双向衔接； 推动癌痛规范化治疗的普及和宣传，进一步完善规范化癌痛治疗。门诊筛查和评估的重要性*39关于开展 “ 门诊病人疼痛筛查和评估项目 ” 的通知门诊筛查和评估的必要性*推动癌痛规范化治疗进程，全程管理的重要环节住院保持生活质量居家 新患者筛查 老患者复评门诊梁军 . 中国医学论坛报 . 2015年 5月 . 疼痛 B12版盐酸羟考酮缓释片门诊简化剂量滴定*患教要点 两个 50%1.剂量增加量2.处理爆发痛剂量以 20mg奥施康定起始为例：剂量调整奥施康定背景滴定法：第一天： 20mg q12h使用 3次速效吗啡 30mg第二天奥施康定总量为：40mg+20mg = 60mg / d门诊简化滴定法：第一天： 20mg q12h使用 3次速效吗啡 30mg第二天奥施康定总量为：40mg +(40mg50%) = 60mg / d两个 50%举例 剂量增加量以 20mg奥施康定起始为例：处理爆发痛奥施康定背景滴定法：全天总剂量为 40mg，换算成吗啡为 80mg，处理爆发痛的剂量为全天总量的 10%-20%为 8mg-16mg，在此区间选一个合适的剂量。门诊简化滴定法：爆发痛的剂量为奥施康定单次剂量的 50%= 20mg50%=10mg ，在8mg-16mg区间内。两个 50%举例 处理爆发痛剂量癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估NCCN指南中关于 “适当的镇痛剂量 ”的原则阿片类药物用药的一般原则：“适当的镇痛剂量 ”： 整个用药期间既能充分 镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量对个体化的患者而言，阿片类药物的 “最佳剂量 ”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南中文版理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察 651例患者，以 Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中 453例（ 69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗， 55例需要大剂量吗啡治疗（超过 299mg/日），其中 19例 300-599mg/日、36例 599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.卡氏评分 (Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度， KPS把病人的健康状况视为总分 100分， 10分一个等级。得分越高，健康状况越好。 为期 2年的回顾性、平行组研究 ， 97例晚期癌症患者， 中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善Bercovitch M, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9. 足量应用奥施康定，患者的生活质量更高P 0.005P 0.005P 0.005Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72.Baek等开展了一项针对门诊癌痛患者的多中心、观察性、单臂研究，入选患者 486例，使用大剂量奥施康定，观察 8周时间，评价其止痛效果、安全性及对生活质量的改善作用。研究发现，在观察结束时，奥施康定用药剂量从基线水平的平均 130mg/d增加到 174.9mg/d，其不良事件与基线相比并未增加，并且在活动能力、行走能力及睡眠方面均显著改善*三项指标均为分数越低，能力越强奥施康定大剂量使用，门诊癌痛患者生活质量改善癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估难治性疼痛骨转移痛