机械通气的撤离.许敏

机械通气及撤离,友谊医院重症医学科许敏,机械通气的生理与临床目标,机械通气的生理目标 ：（一）改善或维持动脉氧合 （二）支持肺泡通气（三）维持或增加肺容积（四）减少呼吸功,机械通气的生理与临床目标,临床目标主要包括： 纠正低氧血症，通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧；纠正急性呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；缓解呼吸窘迫，缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；防止或改善肺不张；防止或改善呼吸肌疲劳；保证镇静和肌松剂使用的安全性；减少全身和心肌氧耗；降低颅内压，通过控制性的过度通气，降低颅内压；促进胸壁的稳定，胸壁完整性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。,适应证,1通气异常。常见以下情况：（1）呼吸肌肉功能不全或衰竭：如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性、结构异常和格林巴利综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良等神经肌肉疾病。（2）通气驱动降低：如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病等。（3）气道阻力增加和/或阻塞。如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。2氧合异常。常见以下情况：（1）顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征。（2）需要呼气末气道正压。（3）呼吸功明显增加。3需要使用镇静剂和/或肌松剂。4需要降低全身或心肌氧耗。5需要适当过度通气降低颅内压。6需要肺复张，防止肺不张。,禁忌证,对于这些特殊情况，可归结为机械通气的相对禁忌证，以提醒临床医师采取适当的处理手段。这类疾病主要包括：1张力性气胸或气胸 2大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭3伴肺大疱的呼吸衰竭 4严重心衰,并发症,（一）呼吸机相关肺损伤 （二）呼吸机相关肺炎（三）氧中毒（四）呼吸机相关的膈肌功能不全,呼吸机参数的设置,2,主要设置的参数吸气触发（trigger）,潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）,压力上升时间（rise time/slope ）峰流速（peak flow）流速波形（flow waveforms）,呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）,呼吸频率（f）,吸气触发(trigger),吸气阶段(control),呼气切换(cycle),呼吸周期呼气阶段(baseline),参数设置和调节的主要原则维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生,呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等,提高人机协调性3,4,0.53 cmH2O,流量触发,0.55 L/min,吸气触发的设置吸气触发过程压力触发,5,（base flow）,流量触发机制流量触发灵敏度 2 L/min8 L/min2 L/min10L/min 基础气流,6,PT：压力触发FT：流量触发,Am J Respir Crit Care Med , 1998, 157:135143.,触发,延迟时间,触发功,7,流量触发与压力触发,流量触发能改善吸气触发,流量触发降低吸气触发做功,8,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,9,压力和流量触发的共同缺点均不能克服内源性PEEP对触发的影响,内源性PEEP=6 cmH2O外源性PEEP=0 cmH2O触发灵敏度=2 cmH2O,肺泡内压力,10,神经电活动触发（neural trigger）克服内源性PEEP对触发的影响改善人机协调设置参数：,膈肌电位：0.51.5 uv,11,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置吸气时间包括,送气时间吸气暂停时间,一般设置Ti 0.81.2 秒I：E 1： 3 1：1.5,Ti,TE,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）主要作用,延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气缩短吸气时间，延长呼气时间,减轻气体陷闭12,13,吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置监测,血氧饱和度平均气道压PEEPi人机协调性,14,吸气时间长短的评估,短,正常,长,15,吸气时间长短的评估,吸气时间过长,pressure spike,PCV 模式,16,3,T4Sec,1rise time,压力上升时间（rise time）只见于压力目标型通气模式是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间20PawcmH2OPEEP,17,压力上升时间的设置,18,压力上升时间长短的比较,短,中,长,压力上升时间的作用调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性,满足患者吸气初期流速需求,降低吸气做功,增加压力上升时间,Chiumello D, et al. Crit Care Med, 2003, 31:2604-261019,20,压力上升时间对呼吸功的影响,21,压力上升时间对呼吸形式、呼吸功的影响,峰流速,呼吸功,到达压,力的时间,23,1,3,压力上升时间的设置可根据压力-时间曲线调节20,T4Sec,PawcmH2O,rise time合适rise time过短rise time过长,overshoot,吸气峰流速的设置,只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小,VT= flow Ti,满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短,一般设置于 40100 L/min26,峰流速,主要作用峰流速,27,吸气峰流速的设置监测,气道峰压吸/呼气时间患者主观感受人机协调性,28,A 峰流速太小,B 峰流速太大,吸气峰流速的评估 合适峰流速,29,流速波形的设置只见于容量型通气模式流速波形种类：,方波,递增波,递减波,正弦波,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-210430,（方波）,（正弦波）,（递减波）,31,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on WOB,Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,32,递减波优于方波气道压力低改善人机协调性降低呼吸功耗促进气体分布,延长吸气时间,33,呼气切换（cycle）,时间切换压力切换容量切换,流量切换,1,3,T4Sec,20PawcmH2OPEEP,34,流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）见于压力支持通气（PSV）,主要用于触发呼吸机呼气单位：百分比（% ）,25%,35,ETS的设置一般设置于25%ETS越大,潮气量和吸气时间越小,ETS越小,潮气量和吸气时间越大,25%,36,ETS在COPD患者中的设置,Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 12831289.,37,ETS对呼吸形式和人机协调性的影响,无效触发,次数,吸气延迟,时间,内源性,PEEP,呼气延迟,时间,38,ETS设置对吸气功的影响,触发做功,膈肌做功,跨膈压,39,ETS在COPD患者中的设置增大ETS,改善人机协调降低PEEPi降低呼吸功耗,40,ETS在ALI/ARDS中的设置,Anesth Analg, 2001, 92:161165,41,ETS设置对呼吸形式的影响,潮气量,吸气时间,呼吸频率,42,ETS设置对呼吸功的影响,呼吸功,43,ETS在ALI/ARDS患者中的设置降低ETS,改善呼吸形式降低呼吸功耗,44,ETS的设置从曲线分析ETS设置过大,Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.,45,ETS的设置从曲线分析ETS设置过小,Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.,46,呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）,CPAP,PEEP,在呼吸周期中的发生时期PEEP产生于呼气末CPAP产生于整个呼吸周期产生原理,PEEP：吸气阀关闭，呼气阀开放（静态）CPAP：吸气和呼气阀均开放；产生持续高速气流（动态）47,呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）不同之处,呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）不同之处,应用范围,CPAP应用于自主呼吸较强患者PEEP可应用于任何患者48,49,呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）相同之处,两者的作用原理相同肺泡塌陷患者（ARDS）：复张肺泡，改善氧合存在内源性PEEP患者（COPD）；改善吸气触发作功心功能不全患者：改善心脏功能两者均无通气辅助功能,PEEP和CPAP的设置设置方法,PEEP：直接设置CPAP：常设置于PSV模式中,PSV中PS为0时，PEEP=CPAP设置大小50,51,CPAP模式的设置,CPAP,机械通气的撤机,是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。 撤机并不意味具备拔出气管内导管的条件。,撤机前的准备,有效治疗呼吸衰竭原发病纠正电解质和酸碱失衡各种重要脏器功能的维护和改善高呼吸负荷的纠正保持良好的营养状态患者的心理准备,撤离指征,导致呼衰原发病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质（低血钾）已纠正,通气和氧合能力,通气能力病人的呼吸力量或幅度是否足够病人TV、VC或MV所能维持的水平用床边肺功能测定判断氧合能力反映肺内气体交换情况，根据血气判断排除血液动力学异常,咳嗽和主动排痰的能力,咳嗽反射是脱机的前提呼吸肌的力量中枢原因已被去除周围因素已被纠正气道通畅必须保持气道通畅,撤离的标准-1,通气功能VC10-15ml/kg（理想体重）TV5-8ml/kgFE1V10ml/kg最大吸气负压20-30cmH2O分钟通气量（静态）2*每分静息通气量20L呼吸形式:浅快呼吸指数：80-105, 80，提示易于脱机。,撤离的标准-2,氧合指标FiO260mmHgFiO2100%，PaO2300mmHg，D(A-a)O2300-350mmHgQs/Qa85%VD/VT60mmHg或SaO290-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要,间断撤机的技术方法,自主呼吸撤机法：T管间断脱机：有利于解决脱机困难问题SIMV撤机法：逐步减少呼吸频率PSV撤机法：逐步降低压力支持水平SIMV+PSV撤机法：先PSV再SIMVCPAP：较为常用 ，可PVS合用有创无创序贯通气：肺部感染控制窗(PIC窗) 吸入氦氧混合气：,脱机困难的原因,原发病因未解除呼吸肌疲劳未得到有效治疗肺部感染