专病查房

,疾病相关知识,问题讨论,病史介绍,主诉:1小时余前在骑摩托车时不慎摔伤，当即感头痛，面部疼痛，伴头面部出血，量较大。一开始自述左眼无光感，后又诉有光感，不能辨认手指数。,既往史,已婚,现病史,入院诊断,辅助检查,化验：血气,化验：血常规,疾病相关知识,营养是生物生长，修复， 功能之源,营养评估,常用指标体重脂肪存储量的测定(皮褶厚度）骨骼肌量的测定上壁肌肉周径肌酐/身高指数 CHI=Cr/（H）2反映内脏蛋白代谢的指标血清蛋白质免疫功能测定氮平衡电解质平衡,1、体重,体重指数 BMI（body mass index）体重（kg）/身高2（m2）,2、皮褶厚度（skinfold thickness）,反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF） triceps skinfold thickness测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3mm，女性15.3mm 低于90%为异常,3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）,反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（arm muscle circumference） AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)AMC参考值：男24.8cm, 女21.0cm, 90%为异常,营养不良的判断蛋白质-能量营养不良的判断（体重、CHI及其他人体测量指标）蛋白质营养不良的判断（血清白蛋白、免疫功能）混合型营养不良的判断（骨骼肌与内脏蛋白质均）其他综合判断（简易评定、营养评定指数）,营养不良,理想体重,在营养不良病人中能量消耗应按理想体重计算,营养不良对危重病人的影响,免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡,肠内营养的禁忌症,年龄小于三个月大的婴儿空肠瘘的病人麻痹性或机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克极度吸收不良,重症病人肠内营养时应采取半卧位：最好30-40应定期监测胃内残留量（4h）200ml，维持原速度100ml，增加输注速度20ml/h200ml，暂停或降低速度,肠内营养的管理与安全性评估,营养的配置喂养管的护理患者的护理评估患者情况，确定合理的营养方案掌握肠内营养开始时间选择合适的卧位口腔护理保持鼻腔的通畅准确记录出入量注意营养液的浓度与总量应逐渐增加调解营养液的输注速度,肠内营养的护理,肠内营养的护理,严重营养不良患者的肠内营养方案,National Pressure Ulcer Definition 压疮定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关但这些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31,临床护理工作中常见的皮肤问题,压疮分期判断标准,期期期期可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,期(Stage),部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,背部期压疮,背部期压疮,期(Stage),全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道,清创前难以分期,清创后期压疮,期(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,可疑的深部组织损伤,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后IV期,难以分期的损害(Unstageable),Braden评分表 4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,期压疮的敷料选用,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,-期压疮的敷料选用,性存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜