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ARDS俯卧位通气广东省重症医学年会2015 内容提要 一 严重ARDS的概述二 俯卧位通气的肺保护机制三 俯卧位通气的指证 相关临床问题四 俯卧位通气实践 阶段总结 主要病理特征 湿肺 肺微血管通透性增高肺泡渗出富含蛋白质的液体肺水肿及透明膜形成可伴有肺间质纤维化 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 其他生理学指标 标化的分钟通气量 VECORR 分钟通气量 PaCO2 40mmHg 作为代替重度ARDS包括 低呼吸系统顺应性 40ml cm 高VECORR 10L min 或者两者同时存在 ARDS影像学 ARDS影像学 将俯卧位通气进行到底 俯卧位通气的肺保护机制 增加功能残气量FRC改变膈肌的运动方式和位置有利于分泌物的引流肺应力与应变力分布更加均匀减少纵膈和心脏对肺的压迫 俯卧位时正常肺的力学变化 俯卧位增加功能残气量 FRC的增加来自重力依赖区 萎陷肺泡 的重新复张FRC的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡 需结合其指标共同判断FRC的增加起着未定菲奥气体分压的缓冲作用FRC的增加使呼气末期肺泡不完全陷闭 有利于防止剪切伤 俯卧位通气使肺应力与应变分布更加均匀 俯卧位与应力应变 减少纵膈和心脏对肺的压迫 仰卧位通气时平均16 24 的肺组织收到心脏和纵膈的压迫病理状态下 心脏增大 增重 心脏病基础 情况更加明显仰卧位通气时平均1 4 的肺组织受到心脏和纵膈的压迫 仰卧位通气的指证 相关临床问题 仰卧位通气改善氧合 提高生存率 2013年ClaudeGuerin等的以466患者作为研究对象的多中心随机对照试验发现对于重度的ARDS患者 PaO2 FiO2 150mmHg FiO2 0 6 PEEPof 5cmH2O 分组后1h你进行PPV 持续至少16小时有利于减少28天和90天的死亡率 差异有统计学意义 2013年RodrigoA Cornejo等对24名ARDS患者研究发现PPV加上highPEEP有利于改善氧合和呼吸系统的顺应性 主要由于PP可以减轻PEEP的副作用如肺泡过度膨胀等 2014年RaphaeleGirard等总结了一个纳入了466例重症ARDS的患者的资料多中心随机对照资料得出 俯卧位通气相对于仰卧位 压疮发生率明显增加 可导致感染 疼痛等可能引起病人病情加重 不利于肺保护 俯卧位通气实践 PPV治疗重症H7N9并ARDS的多中心回顾 6例患者死亡3例首次开始PPV的OI为 69 85 14 43 mmHg病毒核酸阳性持续时间中位数为14d 奥司他韦使用实践平均11 8天 联合2种抗病毒药物治疗比率为70 结果 平均每次PPV实践 12 86 4 26 h 俯卧位通体后OI 104 17 55 9 mmHg与俯卧位前2小时 h 85 55 41 35 mmHg比较显著升高 P 0 05 恢复仰卧位2h后OI 98 69 57 25 mmHg与俯卧位前2h比较显著升高 P 0 050 循环动力学 仰卧位前 俯卧位后 恢复仰卧位2h的平均动脉压 心排指数 中心静脉压 心率 血乳酸 去甲肾上腺素浓度均无明显变化 P 0 05 仰卧位通气时对重症人感染禽流感H7N9并发重度ARDS的患者来说 可以改善氧合 且恢复仰卧位后氧合改善持续存在 可能有助于改善CO2潴留估计以呼吸危重症救治为基础的综合治疗可使这类重症患者粗略病死率不高 Takehomemessage 仰卧位通气的适应症 1 原则上无论何种原因的肺水肿 合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度降至60 即可以使用俯卧位通气 2 但是不是所有患者对俯卧位通气有反应 首先要辨别出那种患者对俯卧位通气反应性好 ARDSP和