新生儿缺氧缺血性脑病护理

1,新生儿缺氧缺血性脑病 HIE,2,重 点,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及护理措施,各种围生期因素引起的缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。 新生儿窒息后的严重并发症之一，是引起新生儿急性死亡和儿童神经系统损伤的主要原因之一，病情重，死亡率高。,定 义,缺血,病因,缺氧：核心,围生期窒息、严重先天性心脏病、严重颅内疾病,缺氧因素1.围产期窒息（最主要病因；包括宫内窒息、生后窒息）2.反复呼吸暂停3.严重的呼吸系统疾病4.右向左分流型先天性心脏病（青紫型）,缺血因素1.心跳骤停或严重心动过缓2.重度心衰3.败血症及各种原因引起的周围循环衰竭,脑血流改变脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变无氧酵解能量衰竭神经病理学改变,发 病 机 制,缺氧缺血加重脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,1.脑血流改变,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,2.脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,3.脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,脑细胞水肿、凋亡、坏死,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na+、水进入细胞内,细胞源性脑水肿,Ca2+通道开启异常,Ca2+通道开启异常,Ca2+内流,脑细胞损伤,受Ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca+,蛋白水解酶,O2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,兴奋性氨基酸的神经毒性,取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间,足月儿脑水肿 早期主要的病理改变选择性神经元死亡及脑梗塞 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期软化、多囊性变或瘢痕形成脑出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血,4.病理学改变,早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度主要为意识和肌张力变化，严重可伴有脑干功能障碍。根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,意识 兴奋、激惹 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软拥抱反射 稍活跃 减弱 消失吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无或偶有肌阵挛 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 缩小、对光反射迟钝 不对称或扩大，对光 反射消失前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 脑电图 正常 低电压、癫痫样波 暴发抑制病程及预后 兴奋症状在24小 症状多在1周内 病死率高，存活者 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 后遗症可能性大 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,21,辅助检查,CT扫描MRI（磁共振成像）脑电图血生化检查：血清肌酸磷酸激酶同工酶（心、脑、骨骼肌损伤时同工酶活性增高）、神经元特异性烯醇化酶,支持治疗控制惊厥治疗脑水肿其它（亚低温治疗、新生儿期后治疗）,治疗,维持良好的通气功能 支持疗法的中心，恰当吸氧保持PaO26080mmHgPaCO2（40mmHg）和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低,1.支持治疗,维持脑和全身良好的血液灌注支持疗法的关键措施，维持血压避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺,1.支持治疗,维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源 监测血糖(4.165.55mmol/L) 防止高血糖,1.支持治疗,2、控制惊厥首选苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg顽固性抽搐者安定 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠,3、治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过6080ml/kg呋塞米(颅内压增高首选) 每次1mg/kg静注20甘露醇(严重者)每次0.250.5g/kg，静注；每46小时1次，连用35日 一般不主张用糖皮质激素,4、亚低温治疗人工诱导方法将体温下降24,减少组织的基础代谢,保护神经细胞.全身性或选择性头部降温仅适用于足月儿,护理诊断/问题,1.低效性呼吸型态 与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关2.潜在并发症 颅内压升高、呼吸衰竭3.有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后遗症有关4.恐惧 与病情严重、预后不良有关,护理措施,1.给氧 保持呼吸道通畅、选择合适给氧方式2.监护 观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、前囟张力等3.减低颅内压的护理 遵医嘱用药（镇静剂、脱水剂等）； 20甘