B13区七月份个案护理查房.ppt

B13区七月份个案护理查房 2014 07 25张瑜 病情介绍 B1355床 白金华 女 62岁 已婚 患者于2014 07 07因反复右侧腰背部疼痛一月来院就诊 门诊拟 右肾积水 收住入泌尿外科 于07 09患者CT示 胰尾部囊实性灶 囊腺瘤 胰尾末梢小囊肿 脾脏体积稍大 转我科继续治疗 予完善术前准备 于07 14在全麻下行 胰体尾切除 脾切除术 术后予心电监护 吸氧 胃肠减压 右侧颈内深静脉置管 腹腔引流 切口负压引流 保留导尿各一根 腹部伤口敷料干燥 予腹带固定 各引流管均妥善固定 引流通畅 术后遵医嘱予一级护理 病重 禁食 抗炎 补液等处理 患者术日18 30诉伤口疼痛难忍 遵医嘱予NS100ml 地佐辛25mg以4ml h微泵泵入后疼痛缓解 07 15遵医嘱予NS100ml 生长抑素3mg以8ml h微泵泵入 07 16停胃肠减压 07 17停一级 病重改二级护理 07 18停吸氧 禁食改流质饮食 停保留导尿 07 19停右颈内深静脉置管 07 21停切口负压引流一根 07 24停腹腔引流 既往史 患者原有高血压病史十余年 十年前有甲状腺瘤切除手术史 家族史 无肿瘤 高血压 冠心病 糖尿病 中风等家族史 个人史 无吸烟饮酒嗜好 其他情况无特殊 辅助检查 外院B超示 右肾积水本院CT示 胰胃部囊实性灶 囊腺瘤 胰尾末梢小囊肿 脾脏体积稍大 右下肺慢性炎症 术前护理问题 1 P 2014 07 0916 00焦虑 与环境改变 不了解疾病相关知识 担心手术及预后有关 I 1 热情接待病人 介绍病区环境 床位医生 责任护士 护士长 消除其陌生感 2 评估病人焦虑的程度 倾听病人的主诉 3 向患者及家属介绍疾病的相关知识 介绍手术的必要性及配合方法 取得病人的理解和配合 O 2014 07 1008 00患者焦虑减轻 2 P 2014 07 0916 00知识缺乏缺乏疾病相关知识及治疗护理配合 I 1 向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项2 讲解手术方式 手术的作用 术后注意事项和配合要求 3 完善各项术前准备 O 2014 07 1008 00患者基本了解相关知识 能配合手术 术后护理问题 1 P 2014 07 1419 00疼痛 与手术创伤有关 I 1 评估伤口疼痛的性质 程度 向其解释疼痛的原因 做好心理护理 2 采取舒适的卧位 术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位 减轻腹部张力减轻疼痛 3 教会患者缓解疼痛的方法 如做深呼吸 翻身及咳嗽时用手按压伤口 床上移动时避免引流管的牵拉等 4 遵医嘱使用镇痛药 并观察用药期间的反应及效果 5 提供舒适安静的病房环境 保证病人休息 O 2014 07 2008 00患者切口疼痛轻 能忍受 2 P 2014 07 1419 00体液不足的危险 与术后禁食禁饮 引流液丢失 液体摄入不足等有关 I 1 观察引流液的色质量 必要时做好记录 观察尿量并做好记录 2 观察患者皮肤黏膜的弹性 耐心倾听患者主诉 3 遵医嘱补液 维持水电解质及酸碱平衡 4 维持室内合适的温湿度 防止体液过多的流失 O 07 2315 00患者生命体征平稳 尿量正常 无口渴主诉 3 P 2014 07 1419 00清理呼吸道低效 与术后痰液粘稠 切口疼痛不敢咳痰有关 I 1 保持病室内合适的温湿度 2 观察患者氧饱和度情况并做好记录 3 向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性 指导并予示范技巧 4 指导患者做深呼吸有效咳嗽 Q2H协助患者翻身拍背 5 遵医嘱给予抗感染 化痰药物 遵医嘱予雾化吸入 O 07 2315 00患者掌握有效咳嗽 痰液能及时清除 4 P 2014 07 1419 00引流失效的可能 与翻身活动致引流管扭曲 折叠 受压 脱落等有关 I 1 妥善固定各引流管 维持胃管及负压引流管负压 2 定时挤压引流管 保持引流通畅 引流管保留合适的长度 体位改变后 及时调整引流管 保持引流通畅 3 及时倾倒引流液 保持有效引流 4 观察并记录引流液的色 质 量 5 定时更换引流袋 更换时要遵守无菌操作原则 引流袋低于引流管开口 O 07 2515 00各引流管在引流期间均保持有效引流 4 P 2014 07 1419 00引流失效的可能 与翻身活动致引流管扭曲 折叠 受压 脱落等有关 I 1 妥善固定各引流管 维持胃管及负压引流管负压 2 定时挤压引流管 保持引流通畅 引流管保留合适的长度 体位改变后 及时调整引流管 保持引流通畅 3 及时倾倒引流液 保持有效引流 4 观察并记录引流液的色 质 量 5 定时更换引流袋 更换时要遵守无菌操作原则 引流袋低于引流管开口 O 07 2515 00各引流管在引流期间均保持有效引流 5 P 2014 07 1419 00潜在并发症 出血 感染 胰瘘 梗阻 I 1 术后密切观察血压及脉搏变化 防止剧烈的呕吐及咳嗽 置腹腔引流管者 密切观察引流液的色质量 如短时间内出现大量红色液体 应立即通知医师处理 2 术后需严密观察病人的体温变化 观察腹腔引流的情况 观察有无全身中毒症状 3 注意观察术后3 4天肠蠕动的恢复情况 可拍腹部平片确定有无梗阻 指导患者早期床上功能锻炼 避免肠粘连 O 07 2515 00患者目前未出现并发症 6 P 2014 07 1419 00营养失调低于机体需要量 与术后禁食 引流丢失有关 I 1 遵医嘱静脉补充营养 2 保持病房安静舒适 保证病人有充足的休息时间 3 肠功能恢复后饮食要循序渐进 从流质 半流质到普食 少量多餐 忌食产气的甜食等 4 保持良好的口腔卫生 O 07 2515 00患者营养状况能满足生理需要 7 P 2014 07 1419 00皮肤完整性受损的危险 与术后卧床 疼痛不敢翻身 局部皮肤受压有关 I 1 观察并评估患者皮肤受压情况2 保持皮肤清洁 干燥 及时更换潮湿的衣被 保持床单位平整 3 协助病人翻身拍背 4 提供足够的营养 5 采取舒适 准确卧位 避免摩擦力和剪切力等 O 07 2015 00患者皮肤完整 能掌握有效的皮肤保护方法 8 P 2014 07 1419 00部分自理能力缺陷 与术后切口疼痛 留置引流管以及生活自理能力下降有关 I 1 评估患者自理能力的程度 2 卧床期间指导及协助病人做好口腔 皮肤护理 会阴护理等基础护理 协助患者翻身拍背 指导其早期床上活动 3 做好心理护理 O 07 2515 00患者生活自理能力逐渐提高 9 P 2014 07 1419 00知识的缺乏 缺乏术后的相关知识及康复护理知识 I 1 评估病人的学习能力和影响学习的因素 2 告知并指导患者各种管道的护理 3 对病人示范在床上翻身 咳嗽 下床活动时伤口自我保护的方法 保证腹带包扎的有效性 减少对伤口的牵拉 4 指导术后锻炼的方法 循序渐进 以不感到心慌为宜 5 预防术后并发症的护理 O 07 2315 00患者能够掌握该疾病的相关知识 相关知识 1胰漏胰瘘 pancreaticfistula 是急 慢性胰腺炎腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一 克氏外科学中Yeo和Cameron的定义为 各种原因致胰管破裂 胰液从胰管漏出7天以上即为胰瘘胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘 胰内瘘包括胰腺假性囊肿 胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘如胰气管瘘 如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹 则形成胰内瘘 习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿但其实质仍是胰瘘如胰液经破裂的胰管向前流入腹腔内无组织包裹则形成胰性腹水 病因 一 外伤 二 急性坏死性胰腺炎 三 胰腺手术各种类型的胰腺手术 鉴别检查 1 手术后7天以上 引流液中含有胰液 淀粉酶含量1000U L 胰十二指肠切除术后 引流液淀粉酶升高 甚至超过正常血清淀粉酶3倍以上 对诊断胰瘘是十分有价值的标准 2 穿刺放胸腹水 其淀粉酶含量5000U L 甚至1万U L 1 CT首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是胰腺假性囊肿 观察胰瘘周围是否有脓肿形成和坏死组织存在 大致了解假性囊肿的壁是否增厚 并发症 胰液引流不畅在腹腔内积聚可引起周围组织坏死 易继发感染 感染后胰酶激活过程加快 加强了胰液消化和腐蚀作用 蚀破胃肠道可引起胃 小肠 结肠等的出血和内瘘 如蚀破血管可引起致命性大出血 体弱和抵抗力低的病人可继发腹腔和腹膜后难以控制的多处脓肿 并很快出现多器官功能障碍甚至死亡 治疗 胰瘘的治疗原则首先是抑制胰腺分泌 包括体外营养支持 抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物 其次是胰瘘引流 包括各种经皮置管引流 手术引流和经内镜引流 1 一般处理禁食 胃肠减压能减少胃肠液对胰腺的刺激 在胰瘘的初期有良好作用 对高流量胰瘘者应注意纠正水 电解质失衡 维持体内稳态 2 营养支持高流量胰瘘者常因大量胰液外