败血症与脑膜炎正香

,新生儿败血症与化脓性脑膜炎 湖南省儿童医院新生儿科,新生儿败血症,概念 败血症是致病体(广义的败血症包括细菌、病毒、支原体、衣原体、霉菌等病原体)侵入血液并在其中生长繁殖，产生毒素，出现全身症状) 今天主要介绍由于细菌进入血液中，并在其中生长繁殖，产生毒素，造成全身性细菌感染，血培养可培养出致病菌,概 念,目前仍是新生儿期严重的感染性疾病发病率较高，占活产婴儿的110。出生体重越轻，发病率越高，极低出生体重儿可高达164，长期住院者更高，可达300,二 病 因,1 新生儿免疫功能缺陷 IgG是唯一能通过胎盘的免疫球蛋白， 足月儿刚出生时，可高于母体，但胎龄小于34周的未成熟儿IgG 浓度较低IgM、IgA、SIgA均不能通过胎盘另外新生儿血中补体C3、C5浓度也低(只有成人的50)，又加上新生儿皮肤粘膜薄、嫩，屏障功能不成熟易破损等都可导致新生儿感染，且不易局限。刚出生新生儿脐带残端尚未愈合，易成为细菌入侵的门户, 细菌入侵途径 胎内感染 因母有感染性疾病，羊膜早破，血行感染，也可经皮肤粘膜、胃肠道、呼吸道入侵 产时感染 因产程延长，羊膜早破，经皮肤粘膜、呼吸道入侵 产后感染 生活及护理环境密切有关，可经皮肤粘膜、脐部、呼吸道、消化道侵入, 病原菌 新生儿败血症的发生率在最近几十年无明显改变，但病原菌有很大改变30-40年代 主要为A群B组溶血性链球菌50-60 年代 以大肠埃希氏菌取而代之1957-1962 年 世界有很多新生儿室爆发了耐青霉素的金葡菌败血症,表葡菌败血症目前在美国很多新生儿重症监护室已成为最常见的院内感染 在国内，新生儿败血症的病原菌与国外报道并不一致。多年来，一直是葡萄球菌最多，其次为大肠埃希氏菌等肠道细菌，机会菌感染有所增加，链球菌很少见,危 险 因 素,1 早产及低出生体重 新生儿败血症发生的险性随出生体重降低而增加 2 胎膜早破(超过18小时) 3 母亲围生期发热38oC或感染 4 羊水异常 胎粪污染或羊水恶臭混浊,危 险 因 素,5 出生时复苏(气管扦管、心肺复苏) 6 多胎妊娠 7 有创伤性监护或治疗 8 免疫缺陷或无脾 9 其他 男婴感染发生率4倍于女婴，推 测可能与宿主易感性的性连锁遗传基 础有关,三 临 床 表 现 无特异症状，早期常表现精神食纳欠佳哭声较弱，体温不稳定，病情发展很快很快进入不吃、不哭、不动、面色不好、嗜睡精神萎体壮儿常有发热、体弱，早产儿常有体温不升 临床上如出现以下表现，常提示败血症可能,1 黄疸 可为败血症的唯一表现生理性黄疸消退延迟或一周后始出现黄疸黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄疸均应怀疑本病,2 肝脾肿大 出现较晚3 出血倾向 可有皮肤瘀斑点，甚至DIC、 贫血迅速加重提示有出血或溶血,4 休克表现面色苍白、皮肤花纹、脉搏细速肌张力低下，尿少或尿闭，毛细血管充盈时间延长血压下降 3000g 者 6KPa(45mmHg) 2000g 者 20109/L任何时候白细胞总数 5109 /L，都提示细菌感染, C反应蛋白：15ug/ml，或微量法 + 提示感染 脐部或其他化脓灶分泌物的培养 涂片检查 白细胞层涂片检查,五 诊断 根据病史、出生史、临床表现 体格检查，进行综合分析 作出 临床诊断，确诊靠血培养,五 诊断,分 类 1 早发型2 晚发型3 院内获得,新生儿败血症诊断标准 临床诊断标准 具有败血症的临床表现 血白细胞总数 25109 / L 出生3天后血白细胞总数 20109 / L 杆状核细胞16中性粒细胞总数, 临床诊断标准, C-RP 明显升高 (很有价值) 血沉加快 (早期常升高不明显，晚期升高较明显) 血小板降低10109 /L 以上5条具备其中2条或2条以上 即可临床诊断新生儿败血症, 确诊败血症标准 具有一定的临床表现，两份血培养为 同一细菌，或一次血培养阳性，但从尿液 、脑脊液、浆膜腔液或非暴露部位病灶处分离或涂片找到同一细菌 具有一定的临床表现 白细胞层涂片检查找到细菌, 确诊败血症标准, 具有一定的临床表现，血培养一次阳性，病原菌为条件致病菌（如表皮葡萄球菌） 有脐血管或外周静脉插管史者也可确诊,六 治 疗,1 抗菌疗法 原则联用、足量、静脉给药、杀菌性抗生素、兼顾革兰氏阳性球菌及阴性杆菌当病原菌不明时，按经验用药,1 抗菌疗法,原则血培养结果出来后按药物敏感试验调整为最敏感的抗生素疗程一般14天，脓毒败血症需用药4 6周 日龄7天 抗生素每天2次 日龄7天 抗生素每天3次,病情危重而病原菌不明时选择两联抗生素 头孢三代 50mg/kg/次 青霉素 类 25-50mg/kg/次, 支持对症治疗纠酸：用1.4小苏打，根据血气或 CO2CP决定扩容：用20白蛋白1g/ kg(有休克时)维持血压：多巴胺 保暖、纠正缺氧、防治核黄疸, 其 他 治 疗, 静注免疫球蛋白 提高体内IgG水平， 尤适用于早产儿 每次400- 600mg / kg。 输中性粒细胞适用于中性粒细胞减少，尤其是骨髓中中性粒细胞贮存库衰竭患儿，1109 粒细胞/kg/次,4 预防 认真开展围产期保健，严格无菌分娩 避免皮肤、粘膜破损，保持脐部清洁 干燥 ，避免污染 各种治疗用品及暖箱等应进行严格消毒 接触患儿前应认真洗手,4 预防, 产科婴儿室、新生儿病房、NICU应定期严格消毒 对确认孕母有感染者，新生儿分娩后采取预防措施，包括抗生素等,七 疗效及预后 1 临床症状、体征消失，体重增加 吃奶良好，血培养2次或以上阴性为痊愈 2 合并肺脓疡者除第一条外，胸片正常后应随 访反复呼吸道感染情况 合并脑膜炎者应2次以上脑脊液正常 并随访神经系统后遗症,七 疗效及预后,预后与感染的轻重、发病日龄、出生体重病原菌的种类、治疗早晚、有无并发症及并存症的严重程度有关 病情重、日龄小、出生体重低、治疗不及时金葡菌、大肠杆菌或其他耐药菌感染、有严重并发症或并存症者预后差,新生儿化脓性脑膜炎,一 定义 新生儿化脓性脑膜炎系指出生后 4 周内化脓菌引起的脑膜炎发病率占活产儿的0.2-1 早产儿可达 3其病原菌不同于其他年龄组， 临床表现不典型,二 病原菌 多与败血症同时存在，为败血症的一部分但临床上并不完全如此，有些脑膜炎患儿可无败血症而由病原菌直接侵入脑膜或只仅有短暂的菌血症。病原菌各地报道不一致,三 感染途径 产前感染 较少见 产时感染 多有胎膜早破 产程延长，难产史 产后感染 经呼吸道、脐部 消化道等侵入,四 临床表现, 一般表现：精神、面色欠佳，哭声弱，吸吮减少，体温异常 败血症的临床表现：黄疸、肝大、瘀点、腹胀、休克等, 特殊表现 神志异常：嗜睡(50-90)，易激惹 惊跳， 可突然尖叫，感觉过敏 眼部异常：双眼无神，双目发呆 凝视。眼球上翻或向下呈落日状 眼球震颤、斜视、瞳孔对光反射迟钝或大小不等, 特殊表现,颅内压增高：前囟饱满、紧张 隆起已是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压高，颅缝可进行性增宽 惊厥：(30-50),五 诊 断,诊 断 病史 临床表现,五 诊 断, 脑脊液检查常规 压力升高，常大于30-80mmH2O 外观：不清亮、混浊、涂片找到细菌 白细胞数 20106/L, 多核 60 潘迪氏试验+，蛋白定量1.5g/L 葡萄糖定量 1.12.2mmol/l(20-40mg/dl) 培养 涂片镜检细菌数多者，CSF培养阳性率高,五 诊 断 血培养 阳性率45-85 头颅B超或CT检查 有协助作用, 有下列情况提示并发症（硬脑膜下积液、脑室炎、脑脓肿等）存在 治疗过程中脑脊液检查好转，而体温 不退反而上升，临床症状不消失； 病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐； 前囟饱满或隆起； 硬膜下穿刺有黃色液体，细胞数增加， 有时培养或涂片可以阳性。,六 治 疗, 抗菌治疗：尽早、大剂量、杀菌剂、易 透过血脑屏障、 静脉给药 疗程：一般2 3周，对治疗难度较大、 疗效欠佳者可 34周。 按脑脊液、血培养药敏选用有效抗生素。, 病原菌未明确时的严重病例首选 头孢三代（头孢噻肟钠或罗氏芬） 与 青霉素类联合用药, 抗生素停用指征 抗生素疗程已达到，患儿一般情 况好，体温正常稳定，体重增长好，脑脊液常规连 续三次正常，脑脊液培养阴性。, 抗生素治疗开始或更改后 2-3天应复查脑脊液，以观 疗效，指导治疗。, 其 他 治 疗 支持疗法不可忽视，对改善预后很有帮助。 血浆、静脉用丙种球蛋白。, 肾上腺皮质激素：有争论婴幼儿化脑已普遍使用。在新生儿一般主张在中毒症状重、高热、脑水肿、中毒性休克等情况下使用。肾上腺皮质激素有降低颅内压、控制脑水肿、减少炎症渗出、防止粘连与阻塞等诸多有利作用。但也有降低细胞免疫功能、导致其它病原体易感性增加、使抗生素进入脑脊液减少、导致感染加重等副作用。, 对症： 止痉：苯巴比妥1520mg/kg(负荷量)， 维持量 5mg/kg/日，分q12h给予。 脱水：20甘露醇 0.25/kg/次 有硬脑膜下积液者可反复穿刺放液治疗。,七 疗效及预后,1 脑脊液常规及其培养2次以上正常，临床症状、体征消失，B超及CT检查正常为痊愈； 2 本病预后与病原菌的种类、发病日龄、出生体重、机体抵抗力、病情严重程度、治疗早晚及有无并发症而异。大肠杆菌、葡萄球菌感染、出生2周内发病、