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护理查房,制作：王强指导老师：马静,主要内容,护理诊断,病情介绍,小结,病人简介 床 号： 22床 姓 名： 王纪珍 性 别： 女 住院号：13025479 入院时间：2016年03月23日入院原因：垂体瘤术后5年余，头痛半月入院入院诊断：1 垂体瘤复发,病史简介,患者系2011年10月份行垂体瘤切除术，患 者半月前无明显诱因下出现头痛，我院行头颅CT 示：蝶鞍占位，考虑垂体瘤，门诊拟“垂体瘤复发”收住我院。,体格检查,T36.5 P70 R18 BP145/95 体格检查 血压：145/95mmhg,神志模糊，精神烦躁，双瞳等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，四肢体肌力肌张力正常。,异常检验值,手术,患者于4月01日07:49在全麻下行“经鼻蝶入路垂体瘤切除术”于13:00术毕返回病房，全麻初醒，瞳孔等大光反应灵敏。,治疗措施,治疗原则：脱水、降颅压、改善微循环、营养 神经等对症处理具体用药：静脉：20%甘露醇125ml Q8h 5%GS250+醒脑静20ml QD NS100ml+依达拉奉30mg bid 5%GNS500ml+奥拉西坦4g qd 5%GNS500ml+申捷80mg qd,护理诊断,脑灌注异常：与术后脑肿胀有关 清理呼吸道低效：与患者无力咳嗽不能有效排痰有关 自理能力缺陷：与术后医源性受限有关 舒适的改变 与患者手术有关 焦虑：与患者担心预后有关 排便异常（便秘）：与长期卧床，饮食结构改变有关 知识缺乏：与患者知识来源受限及受教程度有关潜在并发症：尿崩症，脑脊液漏，体温异常，颅内再出血等,脑灌注异常：与术后脑肿胀有关,护理目标：在院期间患者未发生神经系统病变 护理措施： 采取合适的体位 遵医嘱给予氧气吸入 遵医嘱使用脱水药物 准确记录尿量 护理评价：患者在院期间未发生脑疝,清理呼吸道低效：与患者不能有效咳嗽排痰有关,护理目标：住院期间患者呼吸道通畅-血氧正常护理措施：遵医嘱予吸氧 按时协助翻身拍背，督促咳嗽咳痰 保持气道的湿润和通畅 必要时予雾化吸入或吸痰护理评价：患者呼吸道通畅 血氧97-100%,自理能力缺陷：与疾病及医源性限制有关,护理目标：患者基本生活需求得到满足护理措施：保持病室环境安静舒适 保持床单位整洁 按时巡视病房 护理评价：患者基本生活需求得到满足,舒适度改变：头痛 与手术有关,护理目标：住院期间患者头痛缓解护理措施： 安静卧床休息 保持环境安静舒适，增加空气温湿度 协助患者满足生活需求 必要时遵医嘱使用止疼药物护理评价：患者主诉术后头痛较前缓解,焦虑：与担心预后有关,护理目标：患者保持心情舒畅护理措施：耐心听取患者主诉，做好心理护理 保持环境安静整洁 采 取患者喜欢的方式分散其注意力 鼓励并与患者多沟通护理评价：患者在住院时可积极配合治疗,排便异常(便秘)：与术后卧床、肠蠕动减慢有关,护理目标：患者排便正常1次/2天护理措施： 加强饮食指导 增加水分摄入 必要时予开塞露纳肛 定时环形按摩腹部 循序渐进增加活动护理评价：住院期间排便正常,知识缺乏：与患者缺乏相关知识有关,护理目标：了解疾病相关知识及药物相关作用护理措施：治疗过程中多向患者讲解相关知识