护理评估和输液计

护理评估和输液计划的制订,梁艳君,根据病人输液的目的、药物的性质、血管情况、皮肤情况等系列检查结果，进行输液前评估，定制输液方案。,一、护理评估,（一）病史：静脉输液前应评估病人的病史，询问病人过去和现在的用药情况，包括：诊断、病情、目前情况、危险因素、年龄、过敏史、输液史、药物治疗史、手术史、深静脉穿刺史等。,（二）临床评估,1、生理评估：体格检查、身高、体重、水和电解质平衡、生长发育、营养状况、出入量、皮肤、外周血管及血压、临床症状、主诉等资料进行评估。2心理评估：病人文化背景（对疾病和输液知识的了解程度）及焦虑、恐惧等。3临床检验结果评估：出凝血指标、电解质、血清蛋白、肝肾功能、其他的相关实验室指标及X线检查等。4输液治疗方案评估：根据病人的病情、年龄、药物特性、用药方式、既往输液史、病人的皮肤、静脉状况、心理准备、特殊药物的使用方法、治疗方案及疗程等进行评估。5社会及经济状况评估：经济收入、工种、宗教信仰、生活习惯、文化水平、家庭情况等进行评估。,（三）静脉输液过程中的监测,静脉输液要求快捷、准确、安全、有效。因此，静脉输液过程中应做好各项指标的监测。1、精神状态：烦躁、嗜睡、乏力等症状。2、脱水征象：口感、皮肤缺乏弹性、眼窝内陷等。3、生命体征：体温、血压、心率、呼吸等监测。4有创压力指标的监测：RAP、PAP、PAWP、CO、CI、CVP等监测。5其他：尿量、末梢循环、血及尿生化等监测，准确记录每小时出入量。,二、制订输液计划,根据医嘱开出的输液量、输液种类、输液方法、输液时间、输液顺序制订输液计划。护士在临床输液过程中，根据病人的病情、年龄、所用的药物等情况调节输液速度和输液顺序，并做好相应的观察记录，为医生制订输液方案提供依据，从而达到应有的输液治疗效果。,（一）输液量,输液量包括生理需要量，已丢失体液量、继续丢失量。1生理需要量：指人体正常代谢所需的液体量。一般成年人每日需2000-2500ml/d，儿童平均80-100ml/（kg.d）。一般可用5%或10%葡萄糖溶液、生理盐水等补充。2已丢失体液量（或累积损失量）：即从发病到就诊已经累积损失的体液量，纠正病人现存的脱水、缺盐、酸中毒等需要的水分和电解质含量，临床上根据病人脱水程度来判断。3继续丢失量（或额外损失量）：即治疗过程中继续丢失的体液量，如高热、呕吐、胃肠减压、气管切开的病人、大量出汗等损失的液体，临床上应按实际丢失量来补充。,临床上要做到具体问题具体分析，根据实际情况补充上述3种液体量。明确输液目的，输液不足达不到治疗目的，输液过多会增加病人心脏负荷。一般来说，应遵循“缺多少补多少”“量出为入”的原则，这对有明显外源性丢失的病人尤为适用。液体量不足的临床观察指标：病人精神好转皮肤弹性恢复，血管充盈舌面由干燥变湿润血压趋向正常，脉搏有力，呼吸均匀尿量增加至正常范围。,（二）输液的顺序和原则,遵循先晶后胶，先盐后糖，定时定量，计划输液的输液原则。但是，随着病人的病理生理的演变和病情不断变化，要具体问题具体分析，不能一成不变地使用这些原则。1、输液顺序（1）先晶后胶：无论治疗何种脱水，只要病人存在血容量不足，首先必须迅速恢复血容量，改善周围循环和肾功能；其次是纠正电解质及酸碱度平。一般是先输入一定量的晶体液进行扩容，既可以改善血液浓缩状态，又有利于微循环。常首选平衡盐液，然后输入适量胶体（代血浆、成分血）等，以维持血浆的胶体渗透压，稳定血容量。对于大失血所致的低血容量休克，在抢救时今早地补给胶体液，如代血浆、成分血等。护士应根据病情按医嘱输液。,（2）先盐后糖：一般先输入无机盐溶液再输葡萄糖溶液，因为糖进入体内迅速被细胞利用，对维持体液渗透压意义不大。先输入盐类则有利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。2、输液快慢的原则（1）补充已丢失量：包括抢救休克所用的液体量在内，在6-8h内补完。休克病人，伟迅速补充血容量，恢复有效循环，小儿开始按体重计算（30ml/kg），成年人可给500-1000ml的溶液，快速静滴，于30-60分钟内滴完，如病情有好转，继续输液以补足已丢失的体液量。这就是所谓的“先快后慢”的原则。为快速补充血容量，临床上常采用加压输液法或同时开通多条静脉输液通路，但“先快”这一原则对心力衰竭、肺水肿、脑水肿病人不适用。,（2）生理需要量和继续丢失液体量：在补充完已丢失量之后的16小时以内一般速度补完。只需要补充生理需要液体的病人，或需要有静脉滴入某种药物的输液，可以用均匀的速度在8-12小时内输完。3、补钾四不宜原则（1）补钾不宜过早即临床上所说的“见尿补钾”），钾的主要排泄器官是肾，而且排泄特点是“入多多排，入少少排，不入也排”。在没有尿排出的情况下补钾，有导致高钾血症的危险，因此无尿时一般不宜补钾。当病人补液后，有尿排出时，钾随之而出，此时如不注意补钾，可能会出现低钾血症。病人尿量每小时20-40ml才补钾，否则有高血钾及急性肾衰竭危险。,（2）补钾量不宜过浓：即指浓度补超过0.3%。这一浓度仅队一般缺钾而言，队严重缺钾者在监测下钾盐的浓度科提高到0.5-1%，带病情稳定后在按0.1-0.3%浓度滴注。（3）补钾量不宜过多：即指每日补钾量成年人一般不超过6g，小儿不超过每千克体重0.2g。（4）补钾速度不宜过快：钾离子输入人体后，约需15h才能与细胞内达到平衡。如补钾速度过快，可引起细胞外液钾浓度急剧升高导致高血钾的危险。所谓速度不宜过快，是指每小时滴注的氯化钾不超过1g。但对周期性瘫痪何突发性低钾血症等严重缺钾病人，钾的滴入速度达2g/h，仍然是安全的。,三、静脉输液液体的计算,（一）液体计量单位1、计量单位：毫升ml；升L；克g；毫克mg；微克ug。2换算单位：1L=1000ml；1g=1000mg；1mg=1000ug0.01MPa=75mmhg；1cmH2O=0.098kPa=0.735mmhg；1kPa=7.5mmhg；1kPa=1.36cmH2O。,（二）静脉输液速度的计算1已知输液总量及计划输液时间，求每小时液体输入量：每小时输入毫升数（ml/h）=输液总量（ml）计划输液时数（h）2已知输液总量及每小时液体输入量，求输液时间：输液时间（h）=输液总量（ml）每小时输入毫升数（ml/h）3已知输液总量及计划输液时间，求每分钟输入量及输入滴数：（1）每分钟输入量（ml/min）=输液总量（ml）输液时间（h）x60min（2）每分钟输入滴数（滴/min）=每分钟输入量（ml）x每毫克相当滴数。,注：1h=60min；一次性输液管1ml约20滴；乳胶玻璃墨菲滴管1ml约15滴，或根据输液管厂家提供的每毫升所含滴数。4已知输液总量及每分钟输入滴数，求所需输入时间输液时间（h）=输液总量（ml）x每毫升相当滴数每分钟滴数60（min）,（三）在静脉输液中应用“静脉输液点滴简单计算法“静脉滴数简单计算”法：方法简单、方便、准确、快捷。即以15滴为1ml，运用以常数4乘、除的方法进行快速换算，得出每分钟滴数或每小时输液量。方法如下。1、已知每小时输入量，计算每分钟滴数取每小时输入量除以4，挤得出每分钟滴数。公式：每小时输入量4=每分钟滴数例：已知每小时输入液量为240ml，计算每分钟输入滴数，公式：240ml4=60（滴）2、已知每分钟滴数，计算每小时输入量将每分钟滴数乘以4可计算出每小时输入量公式：每分钟滴数x4=每小时输入量例：60（滴）x4=240（ml）,（四）特殊药物的计算方法 在急危重症病人抢救治疗过程中，治疗上常需要精确地每分钟输入一定量的魔种药物，临床上常用的血管活性药物例如：硝酸甘油（Ni）、硝普钠（SNP）、利多卡因（Li）、多巴胺（DA）、多巴酚丁胺（Dob）、肾上腺素（Ar）、酚妥拉明（利其丁、Ri）、异丙肾上腺素（I）等。1计算公式（1）已知每小时输入毫升数（ml/h），求每分钟每千克输入微克数。Ug/（kg.min）=（每小时输入毫升数x每毫升所含药物微克数）（kgx60）（2）已知每分钟每千克输入微克数ug/（kg.min），求ml/h每小时输入毫升数=ug/（kg.min）x kg x60每毫升所含药物微克数,2简单计算方法（1）多巴胺及多巴酚丁胺（Do.Dob)计算法：运用常数3x病人体重=毫克，算出的毫克数加生理盐水或5%葡萄糖至50ml，得出每毫升每千克体重含1ug多巴胺或多巴酚丁胺。例如50kg的病人，需要输入5ug/(kg.min)的多巴胺。配制方法3x50=150mg，将150mg多巴胺加入生理盐水至50ml，每小时的输入5ml配制好的多巴胺，即输入5ug（kg.min）的多巴胺。（2）硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明计算法：运用常数0.3x病人体重=毫克（mg），算出的毫升数家加生理盐水或5%葡萄糖至50ml，得出每毫升每千克体重含0.1ug硝酸甘油（或硝普钠、酚妥拉明）。例如60千克病人，需输入0.5ug/（kg.min）的硝普钠。配制方法为0.3x60=18mg，将18mg硝普钠加生理盐水至500ml，每小时输入5ml配制好的硝普钠，即输入0.5u