格林巴利综合症的护理查房王辉

格林巴利综合症,Guillain-Barr Syndrome,的护理查房,急诊内科轮转护士王辉,疾病知识,护理诊断,护理措施,护理评估,主要内容,病史汇报,基本概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）,是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。任何年龄的男女均可得病，但以男性青壮年为多见。,病因与发病机制,确切病因不明，属神经系统的一种迟发型过敏性自身免疫性疾病，可能与感染、疫苗接种有关。多数病人在本病发病前1-4周有呼吸道、肠道感染病史，最常见为空肠弯曲菌感染，约占85%，此外还可有病毒、支原体等感染。,病原体入侵,机体免疫识别错误,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,周围神经髓鞘脱落，神经根炎症,发生免疫反应,临床表现,感觉障碍,脑神经损害,自主神经症状,神经反射异常,运动障碍,病史汇报,患者单极山，男，66岁，以“ 突发全身酸痛无力并进行性加重1天余 ”为主诉入院，入院时生命体征：T： 36.5，P：70 次/分，R：18次/分，BP：162/94mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，初步入我院神经内科；患者于2015-07-15 14:40 分转入我科，转入时呼吸费力，心电监护示：心率 86次/分。SO2 97%。血压159/86mmHg，四肢肌力1级，肌张力低下，腱反射（+），医嘱暂予鼻导管吸氧，必要时行气管插管、呼吸机应用等治疗07-15 20:26 分 患者突然出现呼吸困难加重，氧饱和为80%左右，为给予呼吸支持，保持呼吸道通畅，在患者家属同意情况下，给予气管插管术，插管深度距门齿23cm，予妥善固定,患者行气管插管辅助通气,病史汇报,07-16 10:40分 行腰穿检查，观察脑脊液变化，同时继续予以营养神经、丙球冲击等治疗。鉴于患者出现消化道出血，医嘱予以血凝酶、云南白药等药物局部止血应用。,病史汇报,7-20 日患者行床边胸片，右肺野透亮度增加，丙球冲击治疗已5天，肌力未见恢复，注意监测氧分压及氧饱和度变化，适时调整呼吸机参数，加强拍背，勤吸痰；07-23 日行纤支镜引导下吸痰术，吸出大量黄色浓痰；患者四肢及呼吸肌肌力未见恢复，无法脱机，应加强气道护理；7-25日 患者现双下肢可见肌肉收缩，肌力为1级，较前有所恢复，继续予以营养神经、抗感染等治疗，严密观察患者病情变化。,免疫球蛋白,应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇不散的沉淀。28避光保存，严禁冰冻。,成人0.4g/（kgd）连用5天，尽早应用。丙种球蛋白的半衰期只有16-24天。,那么问题来了,患者存在哪些护理诊断呢？,护理诊断/问题,深静脉血栓形成、压疮的风险,与四肢肌肉进行性瘫痪有关,与咳痰无力，痰液不能有效排出有关。,与周围N损害、呼吸肌麻痹有关,本例患者主要护理诊断：,清理呼吸道无效,3,气体交换受损护理措施,护理目标：患者气体交换功能能够改善护理措施： 1、使用呼吸机辅助通气，帮助患者呼吸； 2、体位：取半卧或健侧卧位， 3、病情观察，注意观察患者血氧饱和度变化，有异常及时处理。护理评价：患者血氧饱和度在正常范围内，能够进行有效通气,躯体活动障碍护理措施,护理目标：预防患者四肢关节僵硬及足下垂畸形护理措施： 1、帮助患者按时翻身，保持患者肢体功能位 2、按摩患者肌肉，帮助患者肢体做被动运动 3、指导患者家属帮助患者做肢体功能锻炼， 促进患者康复。护理评价：患者四肢关节可以被动活动，无足下垂畸形,清理呼吸无效护理措施,护理目标：患者痰液能够及时排除，保持呼吸道通畅护理措施： 1、帮助患者翻身、拍背， 2、严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现，加强气道护理，及时为患者吸痰；护理评价：患者呼吸道通畅，痰液能够及时吸出,压疮的护理措施,护理目标: 预防压疮的发生护理措施： 1、协助病人多翻身，每班交接病人骶尾部皮肤情况； 2、保持患者皮肤的清洁干燥； 3、发现患者骶尾部皮肤有压红，要及时应用溃疡贴或 泡沫敷料。护理评价：患者没有发生压疮,健康指导,指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。,加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。,加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。,1. 疾病知识指导,2. 避免诱因,3. 运动指导,小结,GBS是一种自身免疫性脱髓鞘性疾病，主要侵犯运动根和周围神经的运动纤维。多急性起病。以四肢对称、迟缓性瘫痪为特征。感觉障碍轻微或呈“手套”、“袜形”末稍型感觉障碍。脑脊液检测可出现蛋白细胞分离，多在第3周最明显。治疗上可应用激素。出现呼吸肌麻痹导致呼吸功能不全者，应进