肝脏镰状韧带旁假病灶的CT表现.ppt

肝脏镰状韧带旁假病灶 山东中医药大学附属医院毛存华 肝的韧带Ligamentsofliver 镰状韧带Falciformligamentofliver冠状韧带Coronaryligament肝圆韧带Ligamentumtereshepatis左右三角韧带Leftandrighttriangularligaments肝胃韧带Hepatogastricligament肝十二指肠韧带Hepatoduodenalligament 左右三角韧带Leftandrighttriangularligaments 镰状韧带Falciformligamentofliver 冠状韧带Coronaryligament 肝圆韧带Ligamentumtereshepatis 肝胃韧带Hepatogastricligament 肝十二指肠韧带Hepatoduodenalligament 肝镰旁假病灶 最初是在CTAP CTduringarterialportography 图像上发现的 表现为左叶内侧段 方叶 或 和 左叶外侧段前缘镰状韧带旁的局限性门静脉 简称门脉 灌注缺损 也有学者认为是肝局部脂肪浸润 本身并不是一种有临床意义的真性病灶 肝镰旁假病灶的螺旋CT表现 部位 肝左叶内侧段或 和 左叶外侧段前缘镰状韧带旁 大多数为单发 且多位于左叶内侧段 少部分位于左叶外侧段 极少数有2个镰旁假病灶 分别位于左叶内侧段和左叶外侧段 且呈对称性分布 肝镰旁假病灶的螺旋CT表现 大小 多较小 一般最大径线小于2 5cm 形态 形状不一 可为不规则形 类圆形或三角形 CT表现 门静脉期均呈低密度影 平扫 动脉期 延迟期可为等或低密度影 肝镰旁假病灶的螺旋CT表现 分型 根据平扫时密度可将其分为A型和B型 将平扫呈等密度者称为A型镰旁假病灶 将平扫呈低密度者称为B型镰旁假病灶 A型占绝大多数 B型仅占少数 有报道称A型占91 B型占9 肝镰旁假病灶的螺旋CT表现 发生率 普通CT扫描仅见于1 的患者 而螺旋CT增强扫描门静脉期可见于9 17 的患者 发生率的高低不等可能与CT扫描速度和增强扫描方法 对比剂量 注药流速和门静脉期开始扫描时间 有关 还可能与病例构成有关 如较少发生于肝硬化患者 平扫 延迟期均未见异常密度影 动脉期 门静脉期可见镰状韧带旁不规则形的低密度影 符合A型镰旁假病灶 肝左叶镰状韧带旁可见一低密度影 于平扫 动脉期 门静脉期均呈低密度 符合B型镰旁假病灶 肝镰旁假病灶的形成原因和机制 镰旁肝局部特殊血供因素 镰旁肝局部脂肪侵润 镰旁肝局部特殊血供因素 肝门静脉的组成和位置 肝门静脉是一条短粗的静脉干 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 进入肝十二指肠韧带内 在胆总管和肝固有动脉之间的后方上行至肝门 分左 右支进入肝左 右叶 绝大多数人肝左叶镰状韧带旁肝实质由肝门静脉左支供血 少数人由附脐静脉供血 门静脉左支与附脐静脉间有微小交通 镰旁肝局部特殊血供因素 肝门静脉主要属支 肠系膜上静脉superiormesentericvein肠系膜下静脉interiormesentericvein脾静脉splenicvein胃左静脉leftgastricvein胃右静脉rightgastricvein胆囊静脉cysticvein附脐静脉paraumbilicalvein 附脐静脉paraumbilicalvein 胆囊静脉cysticvein 肠系膜上静脉superiormesentericvein 胃左静脉leftgastricvein 胃右静脉rightgastricvein 脾静脉splenicvein 肠系膜下静脉inferiormesentericvein 附脐静脉 脐周静脉网 附脐静脉是作为肝门静脉系中交通上下腔静脉的重要属支静脉 由脐周静脉网形成而汇入肝门静脉 门静脉 出生前成对的附脐静脉独立引流进入静脉窦 随着卵黄静脉发展成门静脉 左侧附脐静脉流入门静脉左支 右侧则消失 两支 生后脐静脉纤维变形成圆韧带 内含连续不全闭锁的残腔 90 可用探针沟通 附脐静脉是脐静脉的属支正常附脐静脉不开放或开放很小 约88 个体可以观测到 CT图像上多不显示 门静脉 附脐静脉 脐周静脉网 目前有关附脐静脉起始 分布 开放率以及与脐静脉的关系尚有争议 高从敬等通过尸体解剖研究认为附脐静脉在圆韧带近侧段由门静脉左支发出2 4条细小分支组成 远侧段来自脐周静脉网分支 林贵认为附脐静脉位于镰状韧带背侧游离缘 萎瘪细小 直径小于2mm 走行于圆韧带两侧 上行进入肝左叶 并与门静脉周围细小分支沟通 镰旁肝局部特殊血供因素 CT增强扫描门静脉期所见镰旁假病灶与CTAP上显示的镰旁门静脉灌注缺损假病灶在部位和大小方面相当一致 提示这些患者该区域没有或较少门静脉供血 按肝血供平衡的原则 门静脉供血少则肝动脉供血要增加 但CT肝动脉期以及CTA并未见到镰旁假病灶区域的明显的异常强化表现 说明这些患者该区域既无或较少门静脉供血 也无或较少肝动脉供血 而是可能接受其他来源的供血 其静脉供血可能来源于附脐静脉 假说 镰旁肝局部特殊血供因素假说的支持 部分人附脐静脉收集脐周的部分血液 沿着肝圆韧带两侧走行并进入肝左叶 经肝血窦与门脉左支囊部相通 正常时附脐静脉血流是向肝性 文献报道镰旁假病灶很少发生在肝硬化患者 这可能是因肝硬化门脉压力增加 附脐静脉的向肝性血流变成了离肝性血流 胸廓内动脉造影CT发现镰旁肝相应区域有强化 能量多普勒超声 powerDopplerultrasound 发现附脐静脉与镰旁肝假病灶区域相连 肝镰旁假病灶的形成原因和机制 镰旁肝局部特殊血供因素 镰旁肝局部脂肪侵润 镰旁肝局部脂肪侵润 Yoshikawa等报道5例在普通CT增强 相当于门静脉期 显示为低密度的镰旁假病灶 经手术证实为局部脂肪侵润 Ohashi等认为CT平扫即呈低密度的镰旁假病灶可能代表脂肪侵润 也即是说B型镰旁假病灶可能是因局部脂肪侵润所致 镰旁局部特殊血供可能引起局部肝组织缺氧 而缺氧可引起局部脂肪侵润 这样 镰旁肝局部脂肪侵润的基础可能也是特殊血供所致 病例 女 37岁 病例 女 61 病例 女 55 病例 女 58 镰旁假病灶与肝实质病变的鉴别 原发性肝癌hepatiocellarcarcinoma肝转移瘤hepaticmetastases肝血管瘤hepaticcavernoushaemangioma肝囊肿hepaticcystic肝脓肿hepaticabscess 与原发性肝癌鉴别 动脉供血型 动脉期病灶强化 或出现肿瘤血管 血管增多 肿瘤染色等征象 门静脉供血型 动脉期病灶实质CT值无明显变化 门静脉期病灶实质强化 肝动脉和门静脉双重供血型 动脉期病灶强化 门静脉期病灶实质CT值不降低 呈等或高密度 少血供型 见下篇 与原发性肝癌鉴别 少血供型 动脉期和门静脉期病灶实质均无明显强化 均呈低密度 此型可能有类似A型镰旁假病灶的CT表现 少血供型多为高分化小肝细胞癌 多见于有肝硬化基础患者 可发生在任何部位 与镰旁假病灶不同 动脉期 静脉期 平衡期 延迟期 动脉期 动脉期 静脉期 静脉期 与肝转移瘤鉴别 少血供型 动脉期部分无强化 部分呈轻度环状强化 门静脉期呈环状厚壁强化 显示 牛眼 征象 平衡期多数病例瘤灶强化消退与肝实质呈等密度 富血供型 动脉期主要表现为明显环状强化 门静脉期 平衡期强化消退 肝转移瘤较少发生于肝硬化患者 其中少数少血供者也可能有类似B型镰旁假病灶的CT表现 但肝转移瘤可发生于任何部位 常为多发 部分病灶呈 牛眼征 镰旁假病灶常为单发 偶为2个呈对称性分布于肝左叶内外侧段前缘镰状韧带旁 平扫 动脉期 静脉期 平扫 动脉期 静脉期 延迟期 与肝血管瘤鉴别 平扫出现低密度 增强后立即出现边缘性强化 延迟扫描后出现等密度 平扫 动脉期 动脉期 动脉期 静脉期 静脉期 与肝囊肿鉴别 平扫时呈水样低密度 增强后未见强化 平扫 平扫 平扫 静脉期 与肝脓肿鉴别 平扫 均呈单发或多发低密度灶 大小不等 密度不均 病灶内部可见圆形或不规则形更低密度液化坏死区 动脉期 病灶附近正常肝组织有高灌注现象 呈斑片状或楔状高密度强化 门静脉期 病灶内可见不规则分隔 病灶周围可见低密度水肿带 延迟期 脓肿壁 分割及水肿带均呈等密度 只有病灶内坏死区始终无变化 呈低密度 平扫 平扫 动脉期 静脉期 延迟期 小结 肝脏镰状韧带旁假病灶可见于少数患者 位于肝左叶内侧段或 和 左叶外侧段前缘镰状韧带旁 多为单发 且多位于左叶内侧段 极少数有2个病灶 呈对称性分布 病灶多较小 形状不一 镰旁假病灶的形成是由于镰状韧带旁局部肝实质的异常血供及脂肪侵润引起 多数人镰状韧带旁的局部肝实质由门静脉左支供血 极少数人附脐静脉未闭锁 而为镰旁的局部肝实质供血 因门