腹腔镜肾上腺切除术

腹膜后腹腔镜肾上腺切除术 XX大学附属第三医院泌尿外科主讲 XXX 1 一 手术适应症 1 原发性醛固酮增多症2 皮质醇增多症3 肾上腺性征异常症肾上腺皮质腺瘤引起行患侧肾上腺切除术 4 肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症 小于6cm嗜铬细胞瘤 5 肾上腺偶发瘤 2 二 肾上腺解剖特点 1 肾上腺的位置与毗邻肾上腺位于肾周筋膜内的脂肪囊内 左侧肾上腺位于左肾内上方 紧贴肾脏 其前面有胰尾及脾静脉 右侧肾上腺位于右肾内上方 下腔静脉的侧后方 前面与肝右叶的下后面毗邻 后方为膈肌的后侧 3 二 肾上腺解剖特点 2 肾上腺的动脉血液供应肾上腺血运极为丰富 分为上 中 下三组动脉 上动脉来自膈下动脉分支 中动脉来自腹主动脉 下动脉来自肾动脉 肾上腺动脉分成多支小动脉呈梳状进入肾上腺 一般肾上腺前方无血管分布 肾上腺动静脉血供 4 二 肾上腺解剖特点 3 肾上腺的静脉回流肾上腺的主要静脉亦称为中央静脉左肾上腺中央V从肾上腺底部汇总进入左肾V 长约20mm 其进入肾V部位与精索内V口相对应 注意 左侧肾上腺中央V与膈下V之间常有一个交通支 分离内侧时宜注意钳夹 以防止出血 右肾上腺中央静脉V起自肾上腺内上部 在右肾V上方40mm处进入下腔V后侧 长度约5mm 直径约3mm 6mm 右肾上腺中央V出现变异时右肾上腺另发出一支V汇入下腔V 右侧肾上腺中央V短而脆弱 加上变异 常是造成手术中出血之处 肾上腺动静脉血供 5 三 手术方法与技巧 1 麻醉 体位 Trocar放置 6 2 寻找 分离 切除肾上腺 1 沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜 腰方肌筋膜 进入腰肌前间隙 腰方肌 腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙 用超声刀充分分离此间隙 以腰大肌为解剖标志 向上分离至膈肌下方 7 2 肾上腺多位于肾上极内上方 打开肾上极肾周脂肪囊 游离肾上半部及内侧缘 显露肾上腺区 在脂肪堆中分离找到肾上腺及瘤体 8 3 分离肾上腺及瘤体周围组织单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断切除 肾上腺全切除 小心游离暴露肾上腺中央静脉 上三个钛夹 近端两个 远端一个 切断中央静脉 完全游离并摘除肾上腺 注意事项 在右侧避免损伤下腔静脉 左侧则注意避免损伤肾静脉 4 标本放入袋内取出 创面留置引流管 9 四 并发症预防及处理 一 共有的并发症气腹针或腹腔镜Trocar穿刺损伤 与气腹有关的皮下气肿 气体栓塞 高碳酸血症以及切口疝 下肢静脉血栓等 10 二 与肾上腺手术相关并发症 1 神经 肌肉损伤侧卧位抬高腰桥 长时间过伸位可造成腰部肌肉或坐骨神经牵拉损伤 上肢长时间过伸位可造成尺神经损伤 2 腹膜破损3 实质脏器的损伤腹腔镜手术中可发生肝脏 脾脏 胰腺 肾脏和膈肌的损伤 11 4 血管损伤 1 下腔静脉损伤 2 肾血管损伤 3 脾或胰腺血管损伤注意 某些静脉损伤在气腹压力下仅表现为轻微出血 而当腹压降低后出血会更明显 因此 当手术结束时 应将气腹压力降低后再仔细检查所有手术部位 应常规放置引流管 以便术后严密观察出血情况 术后延迟出血经过输血 补液等保守治疗无效时也应及时果断行开腹手术止血 12 5 胃肠道损伤1 腹膜后腹腔镜手术时腹膜破损时要注意检查有无腹腔肠管的损伤 2 出血视野不清时 切忌不能盲目电凝止血 以免损伤肠管 3 一旦发现胃肠道损伤 应严格按照胃肠道外科手术的原则及时处理 13 4 小的 表浅的烧灼伤可密切观察保守治疗 5 多数肠道烧灼伤在术中很难发现 一般在术后3天 7天后出现腹痛 恶心 低热和白细胞增多 腹部平片可显示肠管胀气或梗阻 腹腔镜手术后腹腔内游离气体常在术后2周左右时间才能被完全吸收 易和消化道穿孔的膈下游离气体相混淆 故诊断价值不大 6 如腹膜炎症状逐渐加重 应考虑胃肠道损伤的可能 需剖腹探查