检验与临床的沟通及案例分析---副本PPT课件.ppt

汕头大学医学院第一附属医院蔡应木 检验与临床的沟通及案例分析 1 检验与临床的沟通现状 1 标本采集要求高 采集因素对结果影响大 2 受多种药物的影响 如促凝剂 抗凝剂 抗生素等 3 阳性结果反映面广 多种状况 多系统疾病均可能影响 解读结果须结合临床 4 血凝项目受方法学限制 与其他检验项目相比重复性较差 特异性 灵敏度不高 5 标准化程度差6 不同仪器 检测系统间差距较大 无可比性 血凝检验项目的特征及现状 2 检验与临床的沟通现状 一 临床医护人员和检验医师知识结构不对等 二 不重视沟通 不懂得沟通技巧 三 缺乏有效的沟通途径 四 医院管理部门不重视 3 一 贯彻询证医学理念 选择最合理和最经济的检查项目二 注重检验申请单的填写三 指导患者留取合格的标本四 了解检验项目的流程 客观分析检验结果五 根据临床需求向检验科提出开展新项目的建议六 主动与检验医师沟通 了解检验医学发展的新动向 检验与临床的沟通现状 对临床医师的要求 4 一 加强自身学习 掌握与临床沟通的能力二 与临床医生沟通 阐明分析前质量控制的重要性三 进一步加强检验质量控制 得到可靠的检验结果四 以患者为中心 将 检验数据 转化为 临床诊疗信息 五 主动与临床医生沟通 积极参与临床查房和病例讨论 检验与临床的沟通现状 对检验医师的要求 5 一 重视检验与临床的沟通 建立长效的沟通制度二 组织检验和临床沟通相关的业务学习进行考核三 设立检验医师岗位 架起检验与临床沟通的桥梁 检验与临床的沟通现状 对医院管理的要求 6 凝血检查项目 案例分析 病例一 急诊颅脑外伤病人 APTT 100s PT 50s TT 60s 而FIB D二聚体正常 原因 护士用EDTA管抽血 后面发现抽错管把血倒入枸橼酸钠管送检 钙离子是凝血的 因子 是凝血过程中的关键成分 而EDTA能将钙离子络合而完全拮抗 而枸橼酸钠只是部分结合钙离子 故标本的三项凝血指标都延长了 而FIB和D二聚体正常 7 凝血检查项目 案例分析 病例二住院病人 上午查APTT 100s PT16s TT30s 而FIB D二聚体正常 下午查凝血检查结果均正常0 原因 护士在留置针采集标本 残留肝素污染 留置针是留置在患者体内的输液通道 需要用稀释肝素溶液进行封管 而肝素是一种常用的血液抗凝剂 主要通过与抗凝血酶 AT 结合 而增强后者对活化的 和 凝血因子的抑制作用 8 凝血检查项目 案例分析 9 凝血检查项目 案例分析 病例三骨科术前病人查APTT76s PT38s TT30s 而FIB减低 D二聚体正常 病人无任何出血症状 也未使用药物 原因 抽血不顺利 护士从生化管倒了一些做凝血功能 生化分离胶管内含促凝剂 使血液部分凝固 消耗部分凝血因子致APTT 76s PT38s TT30s FIB减低 而未有纤维蛋白溶解 故D 二聚体正常 10 标本采集对检验质量的影响 据不完全统计 目前临床反馈不满意的检验结果约有70 左右可以溯源到标本的质量不符合要求 患者的准备 标本的采集及运送是检验分析前质量的重要部分 目前在我国 护士仍然是检验分析前工作的主体 因此检验分析前护理质量的规范化管理对减少试验误差 提高检验质量尤为重要 凝血检查项目 案例分析 11 12 1 无菌管2 枸橼酸钠 ACD3 分离胶管 红头管4 肝素管5 EDTA K2 血常规管 6 血糖检测管 国际通用的采血顺序 凝血检查项目 案例分析 13 标本溶血对检验结果的影响 溶血后可能会导致PT和APTT的检测结果下降 因为成熟红细胞的脂类全部存在于细胞膜中 其中磷脂和胆固醇占总脂量的95 根据PT和APTT的测定原理 在凝血过程中磷脂是促凝物质 测定PT和APTT时溶血标本中存在的成熟红细胞破裂而释放的磷脂使PT和APTT比非溶血标本的测定值偏低 凝血检查项目 案例分析 14 标本检测完成时间对检验结果的影响 一般情况下 检测凝血因子的标本在室温放置时间不能超过1小时 全血储存在2 8 冰箱不能超过2小时 血浆在 20 条件下可保存2周 80 下可保存18个月 冷冻血浆中的凝血因子在越低温度下越稳定 对需要作APTT检测的标本离心的速度和时间不低于3000r 10min 目的是为了获得乏血小板血浆 因为血小板的数量和功能对APTT的影响最明显 凝血检查项目 案例分析 15 抗凝剂和血液的比例对检验结果的影响 由于凝血因子在枸橼酸钠盐溶液中比在草酸盐溶液中稳定 故用枸橼酸钠作为凝血试验的抗凝剂 抗凝剂和血液的比例为1 9 若抗凝剂量增多 将使PT时间明显延长 若血液过少 则使APTT PT时间明显延长 凝血检查项目 案例分析 16 原因 患者数天前因受凉 自行服用泰诺感冒片 后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素 病例一一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者 术后一直服用华法令 每天2 5mg 已经一年多 定期在医院监测凝血功能 国际标准化比值 INR 在2 0 2 5之间波动 一直很稳定 今天到医院检查INR为3 1 临床医师向检验科反应情况 认为PT INR有问题 数据忽高忽低 让人不可信 PT INR 案例分析 17 PT INR 案例分析 本例患者服用了抑制血小板聚集的药物泰诺 增强了抗凝药物的抗凝作用 另外静脉点滴了广谱的头孢类抗生素 抑制了肠道中产生维生素K的细菌的繁殖 从而抑制了肠道维生素K的产生 最终导致了检测结果INR增高 18 PT INR 案例分析 病例二一位患者在心脏瓣膜置换术后 术后服用华法令 每天2 5mg 定期监测凝血功能 国际标准化比值 INR 一直很稳定在理想水平 近两周INR降至正常人水平 原因患者在术后吃了一顿猪肝 猪肝中含有丰富的维生素K 能减弱华法令的抗凝作用 华法令为香豆素类口服抗凝要 化学结构同维生素K相似 其抗凝作用的机制是竞争性拮抗维生素K的作用 从而使维生素K依赖性凝血因子 等的合成显著减少 延长凝血酶原时间 19 PT INR 案例分析 1 食物 富含维生素K的食物能减弱华法令的抗凝作用2 胃肠道 肝 肾的功能改变 广谱抗生素对肠道菌群的影响 3 阿司匹林 非甾体类抗炎药和高剂量青霉素均能抑制血小板功能 增加华法令相关性出血 4 头孢菌素 甲状腺素 肝素等通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成 加快清除 或干扰其他凝血途径增强华法令的抗凝作用 影响华法令剂量反应的因素 20 PT INR 案例分析 5 口服避孕药可增强凝血功能 6 华法林与大蒜 当归 丹参或番木瓜合用可增加抗凝作用 7 代谢相关类 水合氯醛 羟基保泰松 奎尼丁置换血浆蛋白 甲硝唑 西米替 水杨酸盐等抑制肝药酶 从而增强华法林抗凝作用 巴比妥类和苯妥英钠等有道肝药酶 饮酒可以加速华法令的代谢 21 1 口服华法令到采集血液之间时间 2 机体对华法令吸收 代谢 分解和排泄的影响3 增强或抑制华法令代谢的因素或药物 4 增强或减低维生素K食物 5 PT所有组织凝血活酶试剂及仪器 PT INR 案例分析 影响INR的因素 22 1 相对固定的日常食谱和合用药物 2 固定服用华法令和抽血时间 3 固定组织凝血活酶的生产厂家 国际标准化指数 ISI 和批号 4 检测PT INR频度 取决于服用华法令的剂量和影响因素 PT INR 案例分析 注意 23 D二聚体测定 案例分析 病例一 患者 女性 45岁 基底动脉供血不足 无其他病史及家族遗传史 主诉手关节疼痛 所做检查三大常规 肝功能 血沉 免疫球蛋白 抗 O 类风湿因子 冷凝集试验和肿瘤标志物均正常 只有D 二聚体高 第一次检测结果为1060 g L 第二次检测结果为1168 g L 原因 患者体内存在非特异性抗原抗体反应 24 D二聚体测定 案例分析 该检验科测定D 二聚体的方法为免疫比浊法 此法的缺点有钩状效应 非特异性抗原抗体反应 对送来的标本同时做2倍 4倍 6倍 8倍 10倍稀释一并测定 检测结果为 1100 g L 560 g L 283 g L 312 g L 298 g L 62 g L 结果不呈线性 提示标本存在非特异性的反应物质 干扰了D 二聚体的检测 25 D二聚体测定 案例分析 某院检验科同时拥有SysmexCA7000和BeckmanACL两台仪器 虽然各自的定标和质控都很好 但是两台仪器的D 二聚体检测结果差异很大 而且两组参考范围的设定也不一样 咨询各自的工程师 认为测量方法和试剂不同 结果会有差距 尽管两者采用的都是免疫比浊法 但两者针对D 二聚体片段的抗原簇不同 但无论方法学上有多少不同 毕竟测定的都是同一种物质 结果不能统一对临床造成很大的困扰 26 国内主流品牌通常采用免疫比浊法 其单克隆抗体只针对某一类D 二聚体亚型病理过程中可产生多种D 二聚体亚型 由于不同检测试剂只测定其中某种降解片段 亚型 而非降解片段的全部目前 超过30种检测方法 20余种单克隆抗体 被应用于临床 不同试剂间差异非常显著 因此不同试剂间D 二聚体的测定结果无对比性 不同仪器检查同一项目 其采用的方法 标准品 参考范围等却不相同 实验设计缺乏 金标准 目前D 二聚体缺乏国际同一的测量方法和用此方法赋值得国际通用校准物 D二聚体测定 案例分析 27 D二聚体测定 案例分析 28 1 InnovanceDD通过FDA认证 并明确用于DVT和PE排除已得到EHA ICTH和日本病理学会接受2 选用新的单抗8D3 其灵敏度 稳定性 抗干扰能力更优3 Cutoff值设定更科学合理 符合行业内认可 标准 4 结果报告单位 使用mg LFEU 符合目前国际趋势5 线性范围更宽 便于临床动态观察 D二聚体测定 案例分析 为什么要更换 给临床一个解释 29 D二聚体测定 案例分析 30 避免混淆参考范围和医学决定水平针对不同类型血栓制定医学决定水平灵敏度高 但特异性差不同方法 不同检测系统没有可比性 D二聚体测定 案例分析 31 血小板计数 案例分析 病例一孕妇 孕28 周 血常规血小板计数只有34 血液科医师告知产后大出血可能性大 需要激素治疗和输注血小板 两周后复查血小板为24 一周后再次复查为19 免不了用激素 打丙球 一直没有任何症状转至某大学附属医院后复查血小板140 手工复查结果为120 再查血小板结果为210 32 血小板计数 案例分析 病例二广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29 109 L 被认为处于极度危险状态 被迫做骨髓穿刺检查 排除了血液病 再复查血小板正常 原因 EDTA依赖的假性血小板减少 EDP 北京 上海等地陆续有 假性血小板 的健康者为医院的 惯性失误 付出了极大的精神与物质损失而提起诉讼 33 EDP可能机制 血小板计数 案例分析 目前 EDP的发生机制尚不清楚 有研究认为由于在EDTA作为抗凝剂的前提下出现的免疫介导血液中冷抗血小板自身抗体 使血小板互相发生凝集现象 EDTA可导致血小板活化 改变血小板膜表面某种隐匿性抗原构象 与血浆中的自身抗体结合 激活PIA PIC AA ADP 5 HT等活性物质 这些活性物质又能活化血小板纤维蛋白原受体 促使血小板与纤维蛋白原聚集成团 出现血小板互相凝集现象 34 血小板计数 案例分析 这种EDTA依赖的冷抗血小板自身抗体直接作用于血小板膜糖蛋自 b a上 同时这种与血小板结合的自身抗体Fc端可与单核细胞或淋巴细胞膜上Fc受体结合 出现卫星现象 EDP发生率 一般为0 075 0 20 住院0 1 2 0 门诊可能更高 可能与血浆中的抗血小板抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体有关 35 如何发现 血小板计数 案例分析 1 患者EDTA抗凝的血小板计数减低 一般在50 100 也可见 20 109 L 但不伴临床出血表现2 周围血涂片上见到血小板凝集块 血小板卫星现象或白细胞 血小板凝块 3 血液分析仪上 血小板凝块对红细胞溶剂有抵抗作用 故细胞分类计数的散点图上出现云雾状散点状颗粒簇 4 血液分析仪不能肯定为白细胞时产生特异性报警 血小板凝块或大 巨 血小板等 36 血小板计数 案例分析 如何解决 1 立即稀释不含任何抗凝剂的血液进行血小板计数2 用草酸铵稀释液 相差显微镜人工计数血小板3 使用替代EDTA的其他抗凝剂 既可以解聚 又可以防止聚集 如 ACD 枸橼酸钠 硫酸镁和加氨基糖苷类等4 肝素不适宜作为血小板计数的抗凝剂 37 淋巴 单核 粒细胞 数量 体积fl 血小板计数 案例分析 38 血小板计数 案例分析 39 EnumeratedNRBC EnabledSmearReview ClumpedPlateletsShouldWBCbecorrected 血小板计数 案例分析 40 在血小板的直方图上可见两条曲线 一条是2fl 20fl的原始数据曲线 另一条是0fl 70fl的拟合曲线 血小板计数 案例分析 41 1 血小板计数 20 109 L2 血小板曲线呈现非正态分布 正态分布 Normal 非正态分布 Abnormal 血小板计数 案例分析 42 3 曲线波峰不在3fL 15fL之间 4 PDW 20 血小板计数 案例分析 43 血小板计数 案例分析 44 血小板计数 案例分析 45 血小板计数 案例分析 病例三患者 女性 33岁 因继发不孕行 试管婴儿 停经28 周 因腹部隐痛及少许阴道流血入院 诊断 G3P0 228 5周宫内孕LOA ROA双活胎先兆流产 入院后四天 检验科检查血常规示血小板减少仅5 109 L 其他指标无明显异常 原因 患者应用硫酸镁抑制宫缩导致血镁达治疗浓度 换用安宝抑制宫缩 血小板减少是安宝罕见而且严重的副作用 检验科危机值报告的重要性 及时提醒临床查找血小板减少原因 及时纠正 避免严重事故发生 46 病例四 患者 男性 常年房颤 在医院行微创双极射频消融Minimaze术 心脏表面起搏器安置术 术后4小时 患者出现心电图ST段进行性抬高 频发室颤 血压下降 经300J非同步除颤转复为窦性心律 但心率血压不能维持 遂给予主动脉内球囊 IABP 反搏辅助 术后第一天 血小板降至62 5 109 L 输注10个单位血小板后PLT为60 109 L 再次输注10各单位血小板 第2天PLT为25 109 L 申请配型血小板输注后 PLT上升显著 上升至116 109 L 血小板计数 案例分析 47 临床上绝大多数患者输血和 或 血小板时 仅考虑ABO血型相合 而不做HLA系统和HPA抗体检测 对于临床上需要反复输注血小板的病例 应在治疗初常规进行HLA和HPA配型 按照配型结果输注血小板 对于临床上高度怀疑因血小板抗体输注无效而没有条件进行上述检测的 可以在输注血小板前给予大剂量丙球冲击达到封闭抗体的目的 也可加大激素用量抑制血小板免疫性破坏 但疗效不甚确切 正确对待血小板输注无效 血小板计数 案例分析 48 白细胞计数 案例分析 案例一某患者 门诊行血常规检查 白细胞计数 WBC 4 5 109 L 白细胞分类计数皆在参考范围内 红细胞 血小板检测未见明显异常 患者一直在服用抗甲状腺药物 既往白细胞计数均较低 遂质疑检验结果 原因 后经查明 临近下班 患者从6楼内分泌科门诊小跑至一楼门诊检验 未经休息便抽血检查 白细胞属应激性增高 不能反映患者体内的真实情况 49 白细胞计数 案例分析 案例二白细胞计数高达8 2 109 L 血小板计数只有50 109 L 嘱患者30分钟后取报告 并按照学常规复检规则进行手工复查 未见明显异常 询问病史得知 患者6个月前已确诊特发性血小板减少性紫癜 一直服用激素 由于在该标本花费了太多时间 致使其他患者报告发送时间延长 令其他患者颇有怨言 50 白细胞计数 案例分析 案例三急诊夜班急查血常规血常规 白细胞异常增高达20 1 109 L 遂行涂片检查 涂片尚未染色 就接到急诊科值班医师电话询问血常规检查结果 告知患者血象异常 正推片复查 怕漏诊血液病 报告稍后发送 急诊医师十分焦急的说 该患者为车祸导致的严重创伤 快发展成为MODS了 白细胞计数增高属于正常的病理表现希望快点发结果 51 思考 案例一 不准确的结果不一定是阳性结果 假阳性的结果可以导致误诊 而假阴性结果可以导致漏诊 案例二 异常的实验室结果不一定具有诊断意义 可能只是医学干预的正常表现 案例三 同样的检验报告 在不同的时刻可能具有不同的临床意义 精髓 从临床的角度审视实验室指标的方方面面 52 白细胞计数 案例分析 病例四患者 男性 52岁 因肝硬化并上消化道出血入院 经过止血和支持治疗后病情明显好转 各项实验室指标均符合肝硬化的病情特点 唯有白细胞计数异常增高 复查多次 基本维持在25 109 L左右 以淋巴细胞为主 各项检查均未找到能导致白细胞计数增高的诱因 部分肝硬化患者的红细胞膜出现异常 导致对溶血素抵抗 导致血常规检测时红细胞不溶解 血细胞分析仪将这部分没有溶解的红细胞误认为白细胞从而导致白细胞计数假性增高 53 淋巴 单核