CRRT基础及其护理.ppt

目录 一 历史 概念 分类二 操作的条件和参数三 凝血四 并发症及护理 1854年英国Graham发现生物半透膜 2020 3 24 TDMS 2 PhilTransRSocLong 1854 144 177 228 1889年Richardson第一次透析血液 在固定容器中 体外硝化纤维膜透析膜水蛭素抗凝 2020 3 24 TDMS 3 1914年Abel第一次动物透析 硝化纤维膜巨大的玻璃透析器发现可以从血液中清除水杨酸 尿素等物质动物实验把血液取出 净化后再输回去 2020 3 24 TDMS 4 1914年Abel使用的透析器原理 2020 3 24 TDMS 5 1914年Abel使用的人工肾 HFD 6 JPharmacolExperTher Balt 1913 1914 V 275 316 1915年Haas第一次给人类透析 六个巨大玻璃透析器并联使用血泵使用肝素抗凝 2020 3 24 TDMS 7 1915年Haas 第一次人类透析 2020 3 24 TDMS 8 1937年Thalhimer发现赛璐璐膜 火腿肠包装袋 玻璃纸赛璐璐透析膜从此被广泛使用 2020 3 24 TDMS 9 1940年Kolff发明转鼓 第一个真正实用的透析系统第一次真正用于治疗肾衰竭患者25 30米火腿肠玻璃纸2英尺转鼓100L生理盐水的浴盆引出血液 透析后返回间断治疗发展到持续治疗 2020 3 24 TDMS 10 HFD 11 转鼓式人工肾 ActaMedScand 1944 CXVII Fasc II 121 134 用转鼓进行透析的场面 2020 3 24 TDMS 12 1943年Alwall发明盘管透析器 火腿肠玻璃纸缠在8寸轴心上玻璃纸用金属网支撑透析器放到玻璃池中 2020 3 24 TDMS 13 盘管透析器 2020 3 24 TDMS 14 1947年Murray使用盘管透析器 急性肾衰竭救治成功透析系统首次使用血泵从静脉引出血液 2020 3 24 TDMS 15 HFD 16 平板式人工肾 Science 1948 108 212 213 1955年Baxter出售双盘管透析器 Kolff设计并第一次使用 售价 59透析器悬浮在100L水缸透析液内每次透析6 10小时 每周透析2次可以透析透析两个患者干粉加自来水配置透析液透析液流动方法 2020 3 24 TDMS 17 双盘管透析实景 2020 3 24 TDMS 18 S安全A精确F灵活E操作简便 4个精确的液体平衡称4个蠕动泵2个独立的袋式加热系统一体化肝素泵 未来 2020 3 24 TDMS 21 A液和B液 1964年前 碳酸氢钠 发现细菌生长问题1964年 使用醋酸盐替代碳酸盐1978年 发现醋酸蓄积导致的系列问题1980年后 开始使用A液和B液 直到今天 2020 3 24 TDMS 22 1 1概念 连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 将血液通过高通透性膜制成的滤器 在压力作用下血浆内除蛋白质以外的水分 溶质被滤出 再通过滤器后 前 补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能 超滤液多于置换液 两者容量之差就是应排出的过多水分 以达到脱水的目的 利用超滤和对流方式 在清除水分的同时也能将中分子物质从血浆中清除掉 1 2CRRT的分类 CAVHCAVHDCAVHDF利用自身动 静脉压差驱动血液自我调节超滤率CVVHCVVHDCVVHDF应用泵驱动血液用单针双腔导管血管通路 CVVH 后稀释法 超滤液 置换液 CVVH 前稀释法 超滤液 置换液 Pre postCVVH 超滤液 置换液 动脉 静脉 置换液 废液 透析液 CVVHDF HP MPS 2操作条件和参数 2 1连续静 静脉血滤 CVVH 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件血管通路 颈内静脉股静脉 2 2CRRT时血流量 血流量是指从体内引血进人滤器的速度 对血流动力学不好的病人 血流量可在12O 150m1 min 对血流动力学良好的病人 可以将血流量设置在200 250m1 min左右 血流量在一定程度上决定着置换量的大小 过小的血流量不可能有较大的置换量 2 3血液净化时超滤量 患者当前的液体平衡情况 是水储留还是脱水 量有多大 当天治疗需要的液体量 包括营养所需的液体量 预计患者当天排尿的数量 当天的各种引流量 3凝血 术中观察滤器凝血状态 级 无凝血或数条纤维凝血 级 部分凝血或成束纤维凝血 级 较严重凝血或半数以上纤维凝血 级 治疗中压力明显升高 需更换滤器回顾性经验总结 级 级滤器 肝素用量合适 级 级滤器 肝素用量不足 血滤器凝血 或管路凝血 的判定 体外循环部分的血液颜色变暗 静脉回路的血液变冷 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离 4 1并发症 血管通路不畅液体和电解质失常低血压血栓感染和脓毒症生物相容性和过敏反应低温营养丢失 透析中低血压 透析中SBP降低 30mmHg 或SBP低90mmHg并有低血压症状 紧急处理采取头低位停止超滤 明确病因容量因素 血管收缩障碍 心脏因素 其它 空气栓塞 溶血 过敏等 预防及对因处理 逐步恢复超滤 IDH处理示意图 补充生理盐水100ml 或20 甘露醇或白蛋白溶液 好转 无好转 无好转 CRRT治疗时的代谢问题 热量的丢失 虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置 但它只能为置换液或透析液加热 血液经过体外循环管路后温度会衰减 根据交换液量的不同 一天的热量丢失可达1500kcal 从而可导致体温的下降 每日可丢失葡萄糖40 80克 CRRT治疗时的代谢问题 氨基酸的丢失 由于氨基酸属于小分子物质 平均分子量为145Da 其筛漏系数接近1 在进行后稀释的CVVH治疗时 每超滤1升液体将丢失氨基酸0 25克 根据超滤量或透析液量的不同 每日氨基酸的丢失量可达6 15克 为了补偿CRRT治疗时氨基酸的体外丢失 建议每日提供的氨基酸量增加0 2g kg CRRT治疗时的代谢问题 电解质和微量元素 电解质紊乱 大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子 这可能会诱发或加重病人的低磷血症与低镁血症 在使用枸橼酸盐抗凝时 如补钙不足会导致低钙血症 微量营养素 水溶性维生素如 vitC vitB1在CRRT治疗中被部分清除 脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除 各个参数的意义 动脉压 静脉压 跨膜压 4 2护理 CRRT期间护理1 保持透析管路通畅 维持机器正常工作 准确记录出入量2 持续心电监护 注意生命体征及意识的变化3 预防输血 补液反应 注意输液速度和输液量 以防急性肺水肿的发生4 根据病情和检验结果制定透析程序和计划 定时分析透析监护指标加以调整 CRRT术