周围型肺癌ppt课件.ppt

浅谈周围型肺癌的CT诊断 延安大学附属医院呼吸科王治国 1 支气管肺癌是最常见的恶性肿瘤 死亡率占肿瘤死亡人数的首位 肺癌的五年生存率在近几十年来一直为12 15 世界卫生组织指出21世纪肺癌仍为研究重点之一 支气管肺癌的半数以上是周围型肺癌 在肺癌的综合影像诊断中 CT是主要的检查方法 今年来多层螺旋CT的出现 为肺癌的早期诊断开辟了新的途径 2 肺癌是最常见的恶性肿瘤 2002年 全球肺癌新发病例135万 占所有癌症新发病例的12 4 肺癌是肿瘤死亡的主要死因 2002年 全球肺癌死亡118万 占所有癌症死亡的17 6 我国肺癌死亡率90年代为15 19 10万 在所有恶性肿瘤中最高 肺癌的死亡率已超过了3个最常见的恶性肿瘤 乳腺癌 前列腺癌 结肠直肠癌 的总和 3 肺癌的发病率和死亡率迅速上升 2002年 全球肺癌新发病例与1985年相比 增加了51 男性44 女性76 肺癌死亡率由20世纪70年代位居癌症死因第4位 跃居2000年的第1位 我国肺癌发病率目前每年增长26 9 肺癌的发生与吸烟有关 4 肺癌的治疗效果不满意 近20年来 肺癌的影像诊断及临床治疗技术有了很大的进展 医院收治的可根治切除的肺癌患者 其5年生存率约为25 30 肺癌总的5年生存率在发达国家约为15 我国低于10 主要原因为 早期发现困难 患者就诊时已属晚期 失去外科手术治疗的机会 5 周围型肺癌的影像学方法 1 平片 传统 CR DR2 CT 常规平扫 HRCT 增强灌注3 MR 常规序列 灌注 波谱4 PET CT 肿瘤分期 6 周围型肺癌的CT诊断 一 肿瘤的密度征象二 肿瘤的边缘征象三 肿瘤周围的征象四 肺癌的倍增时间的测定五 肺癌的增强特征 7 一 结节的密度 1 空气的密度2 钙化3 磨玻璃密度和实性密度 8 空气的密度 1 细支气管充气征 呈细条状 直径约1mm的空气密度影 或呈小泡状 直径 1mm 的空气密度影 见于连续数个相邻的层面上 病理上为扩张的细支气管 见于细支气管肺泡癌或腺癌 9 10 空气的密度 2 空泡征 结节内小灶性透光区 直径 5mm 病理基础 未被肿瘤组织占据的含气肺组织 未闭合的或扩张的小支气管 乳头状癌结构间的含气腔隙 沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及溶解 破坏与扩大的肺泡腔 肿瘤内小灶性坏死排除后形成 支气管肺泡癌 腺癌 11 12 空气的密度 3 蜂窝征 由多个小泡集成蜂窝状 其大小比较一致 病理基础 癌细胞沿肺泡壁生长 未封闭肺泡腔 腔内遗留黏液使其扩张 仅见于肺泡癌 13 14 钙化 1 肺内良性结节钙化的形态中心部位 层状及同心圆状 爆米花状 弥漫点状 15 钙化 2 肺内良性结节的钙化特点确定钙化病变为良性需要严格的标准 钙化应占结节的10 以上 钙化的形态应为层状 弥散状 中心巢状或爆米花状 应与成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移区别 16 17 18 19 钙化 3 肺癌钙化 鳞癌 腺癌病理基础 营养不良性钙化 因肿瘤血液供应障碍 瘤细胞变性 坏死 局部酸钙度改变 钙质沉积 肿瘤包裹以前就有钙化 发生于先前存在的肉芽肿钙化 原发性肿瘤钙化 黏液腺癌 20 21 22 磨玻璃密度和实性密度 1 实性密度 2 完全磨玻璃密度 3 磨玻璃和实性的混合密度 23 1 实性密度 24 2 完全磨玻璃密度 非实性结节在结节内可见血管影像 25 3 部分实性结节 26 磨玻璃密度结节 或称为非实性结节 部分实性结节通常是指 完全磨玻璃密度的结节 磨玻璃和实性的混合密度的结节 27 磨玻璃密度结节的病理基础 为肿瘤细胞替代肺泡上皮 沿肺泡壁覆壁生长 肺泡腔含有一定量的气体 单纯磨玻璃密度影代表了不典型腺瘤样增生或细支气管肺泡癌的原位癌 28 随着肿瘤细胞增多 肺泡萎缩及纤维组织增生 磨玻璃密度中出现局限的实性密度灶 从组织学上 局限性细支气管肺泡癌结节中磨玻璃密度影的比例大于其他腺癌 29 磨玻璃密度影的鉴别诊断要点 磨玻璃密度影可由多种原因引起 除肿瘤外 还见于炎症和结核等 随访表明 持续数月的磨玻璃密度影像提示早期肺癌或癌前病变 当病变大于1cm 混有实性成分的磨玻璃密度影是明显的恶性征象 30 预后 磨玻璃密度影占病变成分多的病例预后好 局限性磨玻璃密度影的腺癌生长缓慢 伴磨玻璃密度影的小肺癌胸外转移的发生率明显低于实性肺癌 腺癌中 磨玻璃密度影 肿瘤体积50 者 淋巴结转移率较低 血管受累较低 磨玻璃密度影 肿瘤体积10 者 淋巴结转移及血管受累均较高 31 二 结节边缘形态 圆形 分叶 密集毛刺 棘突起状 粗长毛刺或多角形 晕轮 32 1 圆形结节 圆形 66 为良性结节的常见表现 恶性结节为圆形见于 转移瘤周围型肺癌肉瘤 33 边缘光滑在良性结节多见 也见于恶性 如转移瘤和少数肺癌边缘也可光滑 在一组130例结节中 41例边缘光滑的结节是恶性的 34 35 2 分叶 82 的分叶状结节为恶性 具有支气管血管相关切迹的为肺癌 36 分叶征 是周围型小肺癌最常见的基本征象 绝大多数小肺癌呈深分叶 病理基础 与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一 生长速度不同有关 肺的结缔组织间隔 进入肿瘤的血管 支气管分支 从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限产生凹陷 37 脐凹征 38 支气管血管切迹 分叶征的支气管血管切迹是指血管或支气管经过相邻分叶之间进入结节内部 此征对肺癌特异性为95 2 39 分叶征的诊断价值 分叶征在肺癌 结核球 炎性结节和其他良性病变均可出现 以往是根据分叶征出现的机会 分夜间凹陷的深度诊断肺癌 在鉴别诊断上有限度 肺癌的分夜间凹陷有血管影像 即支气管血管切迹有助于提高分叶征的诊断价值 40 3 毛刺 毛刺是肺癌最重要的征象 阳性预测值约为90 据报道有毛刺的结节88 5 是恶性的 病理基础 由于肿瘤间质 血管向瘤外生长和肿瘤细胞向周围蔓延所致 41 42 4 棘状突起 93 棘状突起结节是恶性 43 5 粗长毛刺或多角形 粗长毛刺或多角形结节80 代表炎症 44 6 晕轮 晕轮是结节周围的密度较淡区域 结节有晕轮的多位恶性 恶性肿瘤出血 细支气管肺泡癌 其他 感染 多位血管侵袭性肺曲霉病 和韦氏肉芽肿 45 46 三 肿瘤周围的征象 1 血管聚集征 2 胸膜凹陷征 47 1 血管聚集征 指周围的血管向结节聚集 血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤 动 静脉均可累及 肺静脉累及对于良 恶性的鉴别有重要意义 良性病变检出率不高 而小肺癌可达57 63 48 49 2 胸膜凹陷征 在周围型小肺癌中检出率高达93 腺癌 细支气管肺泡癌 病理基础 系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成 瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜 将脏层胸膜拉向瘤灶 凹入处与壁层胸膜间构成空隙 内为生理性液体充填 50 胸膜凹陷征 51 52 53 四 肿瘤的倍增时间 1 倍增时间的价值 2 体积很小的结节CT的形态特点难以显示 也很难用CT增强 PET及经胸或经支气管针吸活检诊断 需要CT随访观察结节的生长速度 54 55 倍增时间的诊断价值 1 VDT 20 30天 炎症 梗塞 淋巴瘤 生长较快的转移瘤2 VDT 400天 错构瘤 肉芽肿3 VDT 2年 良性病变的可靠指征 56 1 诊断为良性的结节 结节有脂肪密度 或有良性的钙化表现 此种结节不需手术 57 2 不能确定良 恶性的结节 结节的边缘光滑 清楚 无良性的钙化征象 无空气支气管征及空泡征 也无血管集中 对于此类结节的处理原则因结节的大小不同而异 58 1 5mm的结节 在低剂量螺旋CT筛查很常见 约1 为恶性 目前已将以往建议的3个月的CT复查时间改为1年 59 60 2 5 10mm的结节 约25 30 为恶性 在3 6 12及24个月后行薄层CT检查 若结节有增大 建议活检或手术切除 61 62 3 10mm的结节 应进行经皮穿刺活检或行PET CT增强检查 63 3 高度可疑恶性的结节 结节具有分叶征 边缘毛糙 胸膜凹陷征 血管集中表现 含气支气管像或空泡征 或有恶性的钙化表现 须作穿刺活检 或手术切除 64 65 66 五 肺癌的增强特征 CT值 160HU 良性 CT值 160HU 良性 恶性 1 增强幅度 2 增强方式 3 时间密度曲线 67 1 增强幅度 CT值增加 20HU 明显 恶性或炎症CT值增加10 20HU 中等CT值增加 10HU 轻度 良性CT值不增加 不强化 68 2 增强方式 1 均匀性强化 恶性肿瘤2 不均匀强化3 环形 边缘性 强化 结核结节4 不强化 结核结节 69 3 时间密度曲线密度 70 小结 1 要正确识别肺癌的基本征象 以及深刻理解其代表的病理意义 2 要注意对肺癌的基本征象做综合分析 分叶征 边缘毛糙有毛刺 棘状突起与锯齿状 空泡征和 或 支气管充气征 胸膜凹陷征 血管集束征 71 小结 3 提高对