《门诊手术麻醉》PPT课件.ppt

麻醉学教研室 Chapter36Anaesthesiaforthenon inpatient 教学要求 1 了解非住院病人的麻醉特点 2 熟悉非住院病人的麻醉原则 3 了解非住院病人的麻醉方法 重点非住院病人的麻醉原则 难点麻醉处理原则 Thechoiceofnon inpatientandtheanaesthesiaevaluationofnon inpatient 门诊手术病人分类 门诊手术病人不仅限于ASA 级病人 有些ASA 级病人 只要病情稳定 也可行门诊手术 合理选择病人有助于减少该类病人的意外住院率 emergencyhospitalizationrate 入院率 hospitalizationrate 和并发症 complication 取决于手术类型 手术时间 是否用全麻 病人年龄 而非ASA分级 门诊手术病人需有特殊的术前医嘱 并备有适当的接送设施 二 不适合行门诊手术的病人 儿童 Children 二 不适合行门诊手术的病人 prematureinfantsbornlessthan36weeks 由于 becauseof 存在 exist 术后呼吸暂停 apneic 的危险 risk 无论 regardlessof 是区域阻滞麻醉 fieldblock 或全身麻醉 generalanesthesia 术后均应观察12h 以防 prevent 呼吸暂停 thechildundergothediseaseofrespiratorysystem 如支气管肺发育严重不全 bronch lungseriousperodevelopement 窒息 asphyxy 支气管痉挛 bronchialspasm 二 不适合行门诊手术的病人 toaccompanythediseaseofcardiovascularsystem 如充血性心衰 congestionheartfailure 先天性心脏病 congenitalheartdisease 伴明显血流动力学紊乱 hemodynamicdisorder 如法洛四联症 Fallottetrad 有发热 fever 咳嗽 cough 咽痛 pharyngalgia 鼻炎 nasitis 或其它新发生或加重的上呼吸道感染 upperrespiratoryinfection 的患儿 二 不适合行门诊手术的病人 成人 adult ASA 级病人 patientsneedthemonitorandtherapyforlongtimeaftersurgery toaccompanythediseaseofrespiratoryapparatus needanalgesiaaftermultiplicitysurgery 伴有明显发热 喘息 gasp 鼻粘膜充血 membranepituitosahyperemia 咳嗽病人 Thepreparationbeforeundergoinganesthesiaforthenon inpatient Preoperativeexamination 原则 principle 50岁以上女性及65岁以上男性 血常规 bloodroutine 对40岁以上男性及50岁以上女性或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查 X rayexamination 65岁以上 尿素氮及肌酐检查 ureanitrogenandcreatinine 对一些特殊病例还应测定凝血功能 bloodclotting 血清电解质 serumelectrolytes 等 Preoperativepreparation 禁食 abrosia 对于儿童 目前推荐 recommend 术前禁食标准为 年龄小于6个月者术前2h可饮清亮液体 cleanbrightfluid on milkpreparation 大于6个月儿童术前3h可饮清亮液体 表34 2 成人则从午夜 midnight 开始禁食 小儿术前禁食标准 h 用药情况 Medicationcondition 原来应用的心血管 平喘 evennesswheeze 镇静 conscious sedation 抗焦虑 antianxiety 抗惊厥 anticonvulsion 和抗高血压药 antihypertensivedrugs 应用至术前 抗凝药华法林钠 warfarinsodium 应于术前数天停用 使凝血酶原时间 prothrombintime PT 恢复正常 用药情况 Medicationcondition 一般主张手术当天早晨停用利尿药 emictory 除噻嗪类用于抗高血压外 应用普通胰岛素 regularinsulin 的病人应于手术的当天早晨停用 麻醉前访视 Interviewbeforeanaesthesia 为了病人及家属方便 麻醉医生常于制定麻醉计划前评估病人 但如术前外科医生认为病人存在潜在性严重疾病 则应事先找麻醉医生会诊 评估病人时应进行标准病史采集 standardhistory taking 和体格检查 physicalexamination 注意有无发生新的疾病 如上呼吸道感染或难以解释的胸痛 chestpain 再次询问术前禁食情况以及用药情况 并讨论和制定麻醉计划 anaesthesiaplan Thechoiceandmanagementofanaesthesiaforthenon inpatient PreoperativeMedication 抗焦虑药 antianxietyagent 预防误吸 preventaspiration 一般认为高度紧张 焦虑的病人 由于胃内容物潴留 gastriccontentsretention 胃液pH降低 使误吸 aspiration 的危险性增加 预防误吸的治疗措施 therapeuticmeasure 包括应用 H2 受体拮抗剂 h2 receptorantagonist 如西咪替丁 cimetidine 甲氧氯普铵 非特异性抗酸药 non specificityantacid 麻醉性镇痛药 morphineandrelateddrugs Establishvenouschannel 常应用20G静脉置管针在肘前静脉 antecubitalvein 建立静脉通路 以减轻注射异丙酚 propofol 依托咪酯 etomidate 等药引起的疼痛 Monitoring 全身麻醉的监测指标 monitoringindex 包括 心电图 electrocardiogramECG 血压 bloodpressureBP 呼吸 respirationR 脉搏血氧饱和度 saturationofbloodoxygenSpO2 呼气末二氧化碳分压 partialpressureofcarbondioxideinendexpiratorygasPETCO2 和吸入氧浓度 oxygeninspiredconcentrationFiO2 区域麻醉的监测指标包括 ECG Bp R和SpO2 Generalanaesthesia 诱导 Induction 异丙酚 propofol 半衰期短 呕吐 vomit 发生率低 常用于成人门诊手术麻醉诱导 气道控制 Controlairway 可根据手术部位 operativesite 手术时间长短及病人气道情况选择面罩 facemask 喉罩 laryngealmask 或气管插管 trachealintubation 麻醉维持 Maintenanceofanesthesia 可用吸入麻醉药 inhalationanesthetic 如脱氟醚 七氟醚 异氟醚 安氟醚 氟烷 或合用N2O维持麻醉 也可用静脉滴注异丙酚加阿芬太尼 alfentanil 复合N2O吸入维持麻醉 Fieldblockanaesthesia 蛛网膜下隙阻滞 subarachnoidspaceblock 硬脊膜外阻滞 epiduralanesthesia 周围神经阻滞 peripheralnerveblock Subarachnoidspaceblock 起效快 效果确切 可用于下腹部 bythus 腹股沟 foldinguen 盆腔 cavitaspelvis 会阴 perinaeum 和下肢 thelowerlimbs 手术 麻醉时间长短可通过选择不同麻醉药物控制 门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用普鲁卡因 procaine 或利多卡因 lidocaine 见表34 3 并发症 脊麻后头痛 headacheafterspinalanalgesia 发生率为5 10 40岁以下女性发生率较 尿潴留 retentionofurine Epiduralanesthesia 优点 forte 减少PDPH的发生可在另一房间操作 节约时间麻醉作用可随手术时间任意调整 Peripheralnerveblock 局部静脉麻醉 localintravenousanesthesia 优点是操作简单 起效快 效果确切 不影响早期活动和出院 麻醉药物选择0 5 利多卡因 缺点为作用持续时间短 缺乏术后镇痛作用 一旦止血带松脱 tourniquetslake 可发生局麻药中毒 localanestheticintoxation 臂丛阻滞 brachiplexblock 穿刺入路包括腋路 axilvia 锁骨上路 supclaviclevia 和肌间沟入路 myointergroovevia 麻醉药通常选用利多卡因 缺点是 阻滞起效时间较长 肢体感觉 acrognosis 和运动功能 motorfunction 暂时丧失 loss 从而需小心保护肢体 直至功能恢复 Postoperativemanagement 进入麻醉后恢复室 PACU 需特殊处理的问题 疼痛 pain 病人进入PACU后如出现疼痛 可静脉给予芬太尼或吗啡 fentanylormorphine 病人清醒后可口服可待因 codeine 吗啡缓释片等止痛 恶心和呕吐 nauseaandvomiting 好发因素 有麻醉后呕吐或运动性眩晕 mobilitytwist 病史者 应用吗啡类药 应用N2O 胃胀 gastricdistention 严重疼痛 腹腔镜手术 laparoscopicoperation 睾丸固定术 orchidopexy 及斜视矫正术后 squintcorrection 其他因素如体位性低血压或低O2血症 治疗 吸氧 静脉给氟哌利多 droperidol 甲氧氯普铵或口服甲哌氟丙嗪 trifluoperazin 对严重恶心呕吐 有时需住院治疗 Dischargestandard 手术部位无明显肿胀 engorge 出血 bleeding 生命体征 vitalsign 平稳 能口服 oraladministration 饮料而不伴恶心 呕吐 能下地行走 walking 能以口服镇痛药控制疼痛 尿道手术 operationonurethra 或椎管内阻滞病人能自行排尿 voluntarymicturition Dischargeorder 饮食 从清亮液体开始 逐步过渡到正常饮食 用药医嘱 包括服用止痛药 analgetica 对存在肢体阻滞残余作用的病人 应给予小心保护 直至功能完全恢复 留下联系电话 contacttelephone 以便随访麻醉后情况及对并发症处理 外科医生医嘱 包括联系电话 随访时间 follow uptime 可能出现的并发症 Emergencyhospitalization 门诊手术的意外住院率为0 1 5 0 其中因恶心呕吐 疼痛需住院治疗