《阳明和清下法》PPT课件.ppt

第五讲阳明病的若干问题和 伤寒论 清下二法的应用 北京中医药大学郝万山 一 阳明病的若干问题 1 阳明病的病位 胃经 胃 大肠 小肠 仲景统称 胃家 灵枢 本输 大肠小肠皆属于胃 2 阳明病的成因 阳明本经受邪 正阳阳明 邪由它经传来 A邪由太阳传来 太阳阳明B邪由少阳传来 少阳阳明C太阴阴病出阳 脏邪还腑 3 有关阳明的生理 足阳明胃经 从头至足 行于头面胸腹 络脾属胃 其经别上通于心 足阳明胃腑主受纳 腐熟水谷 其气以降为顺 其性燥 故喜润而恶燥 胃和脾纳化相依 升降相因 燥湿相济 共同完成饮食物的受纳腐熟 消化吸收 手阳明大肠 传化物 排糟粕 阳明之气为二阳 分布在胃肠 有腐熟水谷 变化糟粕作用 因胃肠道在人体的最内部 故曰 阳明主里 4 阳明病的证候分类和治法 经表证 风寒侵袭阳明经脉 医宗金鉴 伤寒心法要诀 葛根浮长表阳明 缘缘面赤额头痛 发热恶寒身无汗 目痛鼻干卧不宁 病程只有一天 故临床少见 热证 热邪在上中下三焦上焦 热郁胸膈 栀子豉汤 清宣郁热 中焦 胃热弥漫 白虎汤辛寒折热 胃热弥漫 津气两伤 白虎加人参汤辛寒折热 益气生津 下焦 阴伤水热互结 猪苓汤育阴利水清热 实证 热盛伤津 津伤化燥 因燥成实A阳明腑实证 全身热盛之证和腹部实证表现同时出现 用三承气汤泻下 B脾约证 胃强脾弱 津液不能还入胃肠而偏渗膀胱 小便多 大便硬 用麻子仁丸润下 C津亏便结证 用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠 D阳明畜血证 用抵挡汤泻热逐瘀 变证 湿热互结发黄证阳明之热和太阴之湿相合 壅遏气机 迫使脾胃本色外露而发身黄 治用茵陈蒿汤 栀子柏皮汤 麻黄连轺赤小豆汤 清热利湿退黄 附 五行归类的依据 5 阳明病的预后和六经的传经 阳明居中 主土也 万物所归 无所复传 184 阳明之热邪与实热之邪 只能用清下二法从阳明而解 不可能传其它经 但可以下伤肝肾之阴 上迫太阴肺气 太阳之邪可以传任何一经 少阳之邪可以传阳明 太阴 厥阴太阴之邪可以传少阴 出阳明少阴之邪可以传厥阴 出太阳厥阴之邪可以外出少阳 二 伤寒论 清法诸方的应用 1 栀子豉汤及其类方 栀子豉汤的组成和方义 栀子十四枚香豉四合 两次治疗量 得吐者止后服 清宣郁热 适应证的成因 太阳病治不得法或阳明经热误下 热郁胸膈 适应证 虚烦不得眠 反复颠倒 心中懊憹 胸中窒 心中结痛 烦热 身热不去 但头汗出 饥不欲食 手足温 按之心下濡 栀子豉汤加减方 A火热伤气 兼见少气 用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气B火热扰胃 兼见呕吐 用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆 C火热下扰 证见心烦 腹满 卧起不安 用栀子厚朴汤清热除烦 行气消满 D兼见脾虚便溏 用栀子干姜汤清上温下 E差后劳复余热未尽兼见饮食积滞 用枳实栀子豉汤清热除烦 宽中行气 后世用栀子豉汤 小儿药证直诀 载栀子饮子 即本方 治小儿蓄热在中 身热狂躁 昏迷不食 叶天士用本方加郁金 瓜蒌皮 杏仁组成苦辛轻剂 治疗范围由虚烦不安扩大到脘闷不饥 咳逆头胀 大小便难 身热 汗出 神蒙等 可治伤寒化热 又治暑 燥 风温等外感温病及内科杂病 以本方加通草 赤小豆 连翘之类 治疗湿温溺赤 郁结发黄 胃气欠和 不饥能食 不寐 加枳实 半夏 广皮白 仿枳实栀豉法 清热兼通降胃气 用栀子治疗心绞痛见心前区灼痛者 2 白虎汤的应用 组成和方义 知母六两石膏一斤 碎 甘草二两 炙 粳米六合上四味 以水一斗 煮米熟汤成 去滓 温服一升 日三服 知母辛苦寒而滑润 清热之中有生津作用 石膏辛甘大寒 清肺胃之热 炙甘草 粳米补益中气 保护胃气 以防寒凉伤胃 为辛寒折热的代表方 仲景用白虎汤 伤寒 脉浮滑 此表有热 里有寒 白虎汤主之 176 三阳合病 腹满身重 难于转侧 口不仁 面垢 谵语 遗尿 发汗则谵语 甚 下之则额上生汗 手足逆冷 若自汗出者 白虎汤主之 219 伤寒 脉滑而厥者 里有热 白虎汤主之 350 白虎汤使用禁忌 伤寒脉浮 发热无汗 其表不解 不可与白虎汤 170 当代用白虎汤 A急性传染性和感染性疾病 属气分热炽者 B新陈代谢疾病 糖尿病属胃热者 C五官科疾病 口 龈 眼炎属胃热上攻者 D关节疾病 合桂枝汤治疗热痹 E过敏性疾病 皮肤瘙痒症 过敏性皮炎 药疹 夏季皮炎 过敏性紫癜等 属血热或血燥生风者 F其它疾病 如脑血管意外 高血压病 癫证 产后高热 小儿哮喘等属阳明热炽所致者 3 白虎加人参汤的应用 组成和方义知母六两石膏一斤 碎 绵裹 甘草 炙 二两粳米六合人参三两 三次治疗量 有辛寒折热 益气生津的功效168条下说 此方立夏后立秋前 乃可服 立秋后不可服 正月 二月 三月尚凛冷 亦不可与服之 与之则呕逆而腹痛 诸亡血虚家 亦不可与 得之则腹痛利者 但可温之当愈 仲景用白虎加人参汤 A热 热结在里 表里俱热 168 无大热 心烦 169 发热 170 B汗 大汗出后 26 C渴 大烦渴不解 26 大渴舌上干燥而烦 欲饮水数升 168 口燥渴 169 渴欲饮水 170 渴欲饮水 口干舌燥 222 D脉 脉洪大 26 E其它 时时恶风 168 背微恶寒 169 现代用白虎加人参汤 A白虎汤所有的现代应用范围 兼见气阴两伤者 B以口渴为主的病证 辨证属阳明热盛 津气两伤者 如糖尿病 尿崩症 神经性多饮多尿症 神经性多食症等 4 竹叶石膏汤的应用 组成和方义竹叶二把石膏一斤半夏半升 冼 麦门冬一升 去心 人参二两甘草二两 炙 粳米半升 三次治疗量 白虎加人参汤去知母 加竹叶 麦冬 半夏而成 竹叶 石膏之甘寒清热除烦 人参 麦冬益气生津 滋液润燥 甘草 粳米补中益气养胃 半夏既能和胃降逆止呕 又能防止补药滞腻 仲景用竹叶石膏汤 伤寒解后 虚羸少气 气逆欲吐 竹叶石膏汤主之 397 现代用竹叶石膏汤A感染性 传染性疾病恢复期及无名低热 B胃阴不足 胃火上炎所致之口舌 牙齿疾病 加莲子心 升麻 知母 黄芩 胆道术后呕吐属热逆 阴亏者 D糖尿病属气阴两虚有热者或属胃热津亏者 去半夏加知母 花粉 沙参 天冬 F红斑狼疮 加黄连 石斛 玄参 水牛角 三 伤寒论 下法诸方的应用 1 三承气汤的应用 仲景用三承气汤治疗阳明腑实证 成因 阳明热盛伤津 津伤化燥 因燥成实 证候特征 全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现皆具备 如果只有第一组证候 只能用清法 如果只有第二组证候 则属杂病实证的腹满证 不能称其为阳明病 后世应用三承气汤 古代应用调胃承气汤 和剂局方 加芩 栀 翘 薄名凉膈散 治上中二焦热邪炽盛 或胃热发狂及小儿急惊 痘疮黑陷 卫生宝鉴 加犀角 黄连 治面部燎热证 医垒元戎 加牛蒡子 寒水石 治大头病 加当归 名涤毒散 治时气疙瘩 五发疮疡 喉闭雷头 试效方 治消中 渴而饮食多 经验良方 治热留胃中及服热药过多发斑 温病条辨 导赤承气汤治阳明温病 小便赤痛 大便秘结 时烦渴甚 新加黄龙汤治阳明温病 应下失下 正虚不能运药 增液承气汤 治津液不足 无水停舟 间服增液 再不下者 现代用调胃承气汤 A中消 糖尿病 B膈肌痉挛 习惯性便秘 腹胀 C湿疹 荨麻疹 D急性扁桃体炎 复发性口疮 齿龈炎或出血E功能性低热 E配合清热解毒中药或抗菌素 治疗各种急性感染性疾病 古代用小承气汤 保命集 中的三化汤 即本方加羌活 治中风邪气实 二便不通之证 医学纲目 中的顺利散 即本方 治消谷善饥之中消证 治中热在胃而能食 小便赤黄 微利 至不欲食为效 不可多利 入门良方 用本方治痢初发 精气甚盛 腹痛难忍 或作胀闷 里急后重 数至圊而不能通 窘迫甚者 温疫论 承气养营汤 本方合四物汤去川芎 加陈皮 治里热未净 血燥之证 现代用小承气汤 多用于胃肠实热性便秘 蛔虫性肠梗阻 急性胰腺炎 胆囊炎 胆石症 传染性肝炎 细菌性痢疾 手术后肠麻痹等属阳明燥实内结 腹满腹痛 便秘或里急后重 下利脓血 潮热不退者 对于儿科的多种疾患 如积滞 水肿 黄疸 咳喘 惊风 痫证 目疾 衄血等病证 也有较好的疗效 还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁剂 古代用大承气汤 卫生宝鉴 加黄连 治发狂 触冒寒邪 因失解利 转属阳明证 胃实谵语 古今医统 治癫狂热壅 大便秘结 伤寒绪论 治病人热甚 脉来数实 欲登高弃衣 狂言骂詈 不避亲疏 直指方 治热厥 其人畏热 扬手掷足 烦躁饮水 头汗 大便秘 小便赤 扉郁昏愦 医经会解 加黄连 木香 皂角刺 治痢疾邪毒在里 宣明论方 三一承气 汤即本方加甘草 治伤寒 杂病邪热内盛 积滞不去 见腹满实痛 烦渴便秘 或湿热下痢 以及目痛 口疮 喉痹 疮疡等症 现代用大承气汤 传染性和感染性疾病 如乙型脑炎神昏抽搐 急性菌痢 急性重症肝炎 肝昏迷 流行性出血热 伤寒 副伤寒 流行性感冒 破伤风 急性阑尾炎 急性胆道感染 胆囊炎 急性肠胃炎 肺炎 猩红热 疟疾 麻疹等 消化系统疾病 如急性肠梗阻 急性胰腺炎 胆石症 肝硬化腹水 胃痛 呃逆 泌尿系统疾病 如泌尿系统结石 尿毒症其它 如产后腹痛 食物中毒 风火牙痛 中风 癫狂 痫症等 2 桃核承气汤的应用 组成和方义桃仁五十个 去皮尖 大黄四两桂枝二两 去皮 甘草二两 炙 芒消二两 五次量 有泻热化瘀之效 调胃承气汤加桃仁 桂枝而成 调胃承气汤泻热 大黄又有去瘀生新的作用 桃仁活血化瘀以破蓄血 桂枝辛温通阳行气 开结气 通阳即可行阴 理气则能行血 血行而结散 在寒凉药中酌加温热药 使其清热而不凝滞 在血分药中配气分药 气行则血行 仲景用桃核承气汤 治疗太阳蓄血 血热初结 热重而势急 瘀血初成 太阳病不解 热结膀胱 其人如狂 血自下 下者愈 其外不解者 尚未可攻 当先解其外 外解已 但少腹急结者 乃可攻之 宜桃核承气汤 106 后世用桃核承气汤 古代应用 伤寒总病论 治产后恶露不下 喘胀欲死 妇人良方大全 治瘀血 少腹急痛 大便不利或谵语 口干水不咽 遍身黄色 小便自利 或血结胸中 手不敢近腹 或寒热昏迷 其人如狂 类证治裁 治血结胸膈 燥渴谵语 直指方 治下焦蓄血 漱水迷妄 小腹急痛 内外有热 加生蒲黄 儒门事亲 加当妇 治妇人月事不行 现代应用 妇产科疾病 治疗瘀血所致或瘀热互结所致的痛经 闭经 崩漏 经行鼻衄 难产 产后发狂 急性盆腔炎 子宫外孕 产后恶露不下 而见喘胀欲死或精神狂妄者 和桂枝茯苓丸交替服用 治疗子宫肌瘤 精神疾病病 对女性精神分裂症 农药中毒所致的精神失常有良好效果 脑外伤 脑震荡 脑外伤后遗症 脑挫伤 脑外伤性瘫痪或癫痫 头痛剧烈加川芎 红花 葛根 头重不欲举 昏沉闷痛加白芷 蒿本 蔓荆子 心烦不眠加栀子 淡豆豉 肠梗阻 去桂枝加厚朴 番泻叶治疗胸腰椎骨折并发肠麻痹所致的肠梗阻收到满意疗效 加半夏等治疗粘连性肠梗阻也有良效 传染性疾病 加黄连 黄芩 马齿苋治疗暴发性痢疾 加白芍 金银花 菊花 泽泻等治疗流行性出血热少尿期有效 糖尿病 加玄参 生地 麦冬 黄芪用于二型糖尿病 还有降血脂 防治并发证的作用 皮肤病 加清热利湿药 对急性湿疹 面部痤疮 脂溢性皮炎 毛囊炎有效 其它 加减用于酒糟鼻 结节性红斑 不明原因血尿 高血压等 3 抵挡汤的应用 组成和方义水蛭 熬 虻虫 去翅足 熬 各三十个桃仁二十个 去皮尖 大黄三两 酒洗 上四味 以水五升 煮取三升 去滓 温服一升 不下更服 水蛭味咸 虻虫味苦 二药相配 破血之力尤峻 又得大黄泻热逐瘀以推荡 桃仁行血化瘀以滑利 四药相合 集活血化瘀之大成 血行瘀下 诸证得愈 从服汤后 不下更服 可以推知 服药后当以下利为取效之征 仲景用抵挡汤 太阳病六七日 表证仍在 脉微而沉 反不结胸 其人发狂者 以热在下焦 少腹当硬满 小便自利者 下血乃愈 所以然者 以太阳随经 瘀热在里故也 抵当汤主之 124 太阳病身黄 脉沉结 少腹硬 小便不利者 为无血也 小便自利 其人如狂者 血证谛也 抵当汤主之 125 金匮要略 以本方治妇人经水不利 亦治男子膀胱满急有瘀血者 后世用抵挡汤 血证论 治实证经闭 小腹结痛 大便黑色 亦治徵瘕 跌打折伤 现代应用 主要应用于瘀血证 如徵瘕积聚 月经不调或闭经 痛经 证见少腹硬满 甚则疼痛 喜忘烦躁者 瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症 癫痫顽固性偏头痛 脑外伤后遗症等 跌打损伤后瘀血凝滞者 4 麻子仁丸 组成和方义麻子仁二升芍药半斤枳实半斤 炙 大黄一斤 去皮 厚朴一尺 炙 去皮 杏仁一升 去皮尖 熬 别作脂 上六味 蜜和丸如梧桐子大 饮服十丸 日三服 渐加 以知为度 用小承气汤 去实通便 行气导滞 麻子仁 滋燥润肠 通利大便 杏仁 降肺气 润肠道 芍药 缓急解痉 和营养血 有润肠通便之功 用蜜丸 量渐加 皆取缓 润之义 仲景用麻子仁丸 趺阳脉浮而涩 浮则胃气强 涩则小便数 浮涩相搏 大便则硬 其脾为约 麻子仁丸主之 247 后世用麻子仁丸 活人书 脾约丸 即本方 治老人津液少 大便涩 又治脚气有风 大便燥结者 济生方 脾约麻仁丸 即本方 治水肿人肾肿水气不行者 证治准绳 麻仁丸 本方去芍 朴 杏 枳壳易枳实 加人参为蜜丸 治虚人产后便秘 现代应用麻子仁丸 大便困难 习惯性便秘 产后 手术后 老年人或素体阴津不足所致的大便困难 习惯性便秘等 大便干结难下 小便数多 腹满 伴烦躁 口臭 口干 口渴 口疮 头晕 不寐 惊悸 咳喘 潮热 消瘦 舌红少津 脉细数等 肛肠疾患手术后 防止大便干燥而引起的疼痛或出血 蛔虫性肠梗阻 可以和乌梅丸或祛蛔药合用 5 茵陈蒿汤 组成和方义茵陈蒿六两栀子十四枚 擘 大黄二两 去皮 煮取三升 去滓 分三服 茵陈蒿 苦寒清热利湿 疏利肝胆 是治疗黄疸的专药 为主药 栀子苦寒 清热利湿 通三焦 利小便 大黄苦寒 泻热导滞 破结行瘀 推陈致新 三药相伍 宣通三焦 使瘀热湿浊从小便排出 故方后注云 小便当利 尿如皂荚汁状 色正赤 一宿腹减 黄从小便去也 仲景用茵陈蒿汤 若不结胸 但头汗出 余处无汗 剂颈而还 小便不利 身必发黄 134 阳明病 无汗 小便不利 心中懊憹者 身必发黄 199 阳明病 发热 汗出者 此为热越 不能发黄也 小便不利 渴引水浆者 此为瘀热在里 身必发黄 茵陈蒿汤主之 236 伤寒七八日 身黄如橘子色 小便不利 腹微满者 茵陈蒿汤主之 260 后世用茵陈蒿汤 古代应用 本事方 治胃中有热 有湿 有宿谷相搏发黄 济阴纲目 治时行瘀热在里 郁蒸不散 通身发黄 温病条辨 治阳明温病 无汗 或但头汗出 渴欲饮水 腹满舌黄燥 小便不利 发黄 现代应用 治疗肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸 如急性黄疸型传染性肝炎 重症肝炎 黄疸出血型钩端螺旋体病 新生儿肝炎综合征 胆道感染 胆石症 胆汁性肝硬化 急性胰腺炎等多种湿热黄疸 都有较好疗效 重症日服4次药 2剂 持续用药使黄疸退净方能罢手 茵 栀 黄三药同用 茵陈量30 100克 可加板蓝根 柴胡 陈皮等解毒 舒肝 行气 和胃 见中虚便溏改用栀子柏皮汤 兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤 中气已复 表证已解而黄疸尚在 仍用茵陈蒿汤 6 大陷胸汤的应用 组成和方义大黄六两 去皮 芒消一升甘遂一钱匕上三味 以水六升 先煮大黄取二升 去滓 内芒消 煮一两沸 内甘遂末 温服一升 得快利 止后服 泻热逐水峻剂 甘遂辛苦而寒 既能泻热 又能逐水 长于泻胸腹之积水 大黄 芒硝均能泻热荡实 与甘遂配合 而成泻热逐水之峻剂 能使水热从大便排出 泻下之力峻猛 过则伤正 仲景用大陷胸汤 太阳病 医反下之 动数变迟 膈内拒痛 胃中空虚 客气动膈 短气烦躁 心中懊憹 阳气内陷 心下因硬 则为结胸 大陷胸汤主之 若