E3-2-自身免疫性疾病的消化系统损害.ppt

常见风湿病与消化系统 1 a 风湿性疾病的分类根据ACR标准 1 弥漫性结缔组织病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等 2 与脊柱炎相关的关节炎 强直性脊柱炎 反应性关节炎等 3 骨性关节炎4 感染所致风湿性综合症5 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病 痛风等 6 与肿瘤相关的风湿病7 与神经血管疾病相关的风湿病 血管炎等 8 骨及软骨疾病 骨质疏松症等 9 关节外疾病10 其他有关节表现的疾病 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 从这里我们可以看出 风湿病是一个大的概念 是一组疾病 而我们平常遇见的疾病 如类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮等只是某一具体的疾病 是属于风湿病这一大范畴 请大家不要混淆概念 风湿免疫病 多系统受累 3 T Bcells MacrophageTNFa IL1 IFNg IC C3 血管炎是多系统受累的核心 4 系统性红斑狼疮干燥综合征系统性硬化症白塞病血管炎 自身免疫性肝病炎症性肠病自身免疫性胰腺炎胃食管反流病肠梗阻 腹痛黄疸便血梗阻肝损害腹膜后纤维化 风湿免疫病与消化系统疾病 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 7 消化系统受累 22 以消化系统症状首发 12 雷诺现象 低补体血症 ANCA是高危因素 Lupus2010 April 21 8 系统性红斑狼疮消化系统受累国外数据 SLE 急腹症 SLE相关性急腹症多伴病情活动的其它表现表现为肠缺血 坏死 坏死性胰腺炎 胆囊炎 肝动脉血栓形成等极易出血 穿孔 感染腹膜刺激症的表现常不典型 常致延误手术应及时外科会诊 有穿孔者需及早手术治疗用GC和免疫抑制剂背景 围手术期并发症多死亡率极高SLE活动期可伴发非SLE相关性急腹症 11 12 13 14 15 16 干燥综合征消化系统受累 ArthritisRheumatol1985 28 388 94ClinRheumatol 1999 2014白塞病国际标准评分系统 得分 4提示诊断白塞病 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 18 白塞病消化系统受累发生率 DigestiveDiseaseSci 2009 54 201 207中国腹部疾病杂志 2003 白塞病消化系统表现 口腔溃疡 70 100 小肠受累 回盲部最常受累 88 食道 溃疡 食道炎 食道下端静脉曲张十二指肠溃疡肝脏 原发性硬化性胆管炎急 慢性肝炎 肝脓肿 脂肪肝 肝淤血肝静脉栓塞 土耳其白塞病是布加综合征的最常见原因胰腺 急 慢性胰腺炎胃 大肠 肛门很少受累 19 20 21 22 硬皮病的分类 系统性硬皮病 SystemicScleroderma 弥漫型系统性硬化病 DiffusedSystemicSclerosis dSSc 局限型系统性硬化病 LimitedSystemicSclerosis lSSc 局灶性硬皮病 localizedScleroderma 硬斑病带状硬皮病点滴状硬皮病 SSc relatedautoantibodiesandtheirmoleculartargets 25 26 27 大 中动脉 小动脉 微动脉 毛细血管 小静脉 静脉 皮肤白细胞破碎性血管炎 过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎 主动脉 显微镜下多血管炎 大动脉炎和巨细胞性血管炎 结节性多动脉炎和川崎病 韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎 血管炎的分类树状图 继发性血管炎感染相关性血管炎继发于结缔组织病血管炎药物性血管炎恶性肿瘤相关性血管炎继发于混合性原发性冷球蛋白血症低补体荨麻疹性血管炎器官移植后血管炎假性血管炎综合征 概述 31 TextbookofRheumatologyRheumatology Oxford 2009Jun 48Suppl APS的分类 原发性抗磷脂抗体综合征 PAPS 继发性抗磷脂抗体综合征 SAPS 恶性抗磷脂综合征 IgG4相关性疾病 概念 以受累器官似瘤样肿胀 IgG4 浆细胞浸润 组织纤维化改变为主要特征的一系列自身免疫性疾病 多组织器官 可分区累及 亦可系统受累MiKulicz ssyndrome 涎腺 泪腺 Riedel甲状腺炎 涎腺Kuttner瘤 间质炎 肺 肾 自免炎症 肝 胆 胰 腹膜后纤维化 CNS 前列腺 炎性假瘤 眶周 乳腺 等等 组织病理特征 IgG4 浆细胞和T淋巴细胞浸润 车轮样 纤维化 血管壁炎性破坏血清IgG4水平升高 约60 患者 34 细胞 车轮样 浸润 诊断流程指南 35 2015国际共识指南 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 免费热线 800 830 5160会员热线 400 700 5160 病理生理 病理学 组织病理学特征致密淋巴细胞 浆细胞 可见巨噬细胞 中性粒和嗜酸细胞浸润于大 中 小胰管周围及胰腺组织内 神经干周围 甚至胰管上皮内 可形成淋巴滤泡 在胰腺导管及腺泡细胞可有HLA2DR抗原表达并被HLA2DR阳性T淋巴细胞所包绕 组织学标记 导管周围的项圈样炎性浸润 Medium sizedpancreaticductsurroundedbyadensesubepithelialinflammatoryinfiltratecomposedoflymphocytes plasmacells andoccasionallygranulocytes Singleinflammatorycellsareinvadingtheductepithelium stain hematoxylinandeosin originalmagnification 120 Focallyaccentuatedautoimmunepancreatitisinvolvingalargeinterlobularduct Notetheadjacentnormalacinartissue Advancedautoimmunepancreatitisinvolvinglargeinterlobularductsaswellasthesurroundingtissue whichislargelyreplacedbyinflammatorycellsandfibrosis stain hematoxylinandeosin originalmagnification 60 病理学 大体可见胰腺弥漫性间质纤维化 闭塞性静脉炎 腺泡细胞萎缩和以T淋巴细胞为主的慢性炎性细胞浸润 因周围纤维化则可引起胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚 周围淋巴结可因大量浆细胞侵润而呈滤泡样增生 Pancreaticductsurroundedbymononuclearinflammatorycellsandperipancreaticfibrosis Goldner originalmagnification 60 Wallofapancreaticduct showingnumerousCD8 immunostainedTlymphocytes someofwhichareinvadingtheductepithelium originalmagnification 240 诊断标准 ERCP显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄 狭窄超过胰管总长度的1 3 其中胰管弥漫性狭窄 组织学检查显示 纤维化伴显著的淋巴细胞 IgG4阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎 胰外损害包括泪腺 下颌腺损害 硬化性胆管炎 胆总管下段狭窄 肺门淋巴结肿大 甲状腺功能减低和腹膜后纤维变性 可同时伴发其它自身免疫性疾病 皮质激素治疗有效 表现为症状 血清学检查 影像学表现和组织学特征明显改善 49 自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎自身免疫性胆管炎自身免疫性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病 ANA SMA抗肝肾微粒体I型抗体 抗LKM 1 抗可溶性肝 胰抗原抗体 抗SLA LP pANCAAMA95 以上RF70 SMA66 ANA23 ANA7 77 ASMA13 20 AECA35 ANA AMA抗PBP UBR2抗体P ANCA 消化系统疾病相关抗体 ASCA 抗酿酒酵母菌抗体 NSAIDs 按化学结构分类 COX2抑制剂塞来昔布 依托考西 药物不良反应也是NSAIDs应用的重要顾虑 肾脏 血液系统 消化道溃疡出血 穿孔 皮肤过敏 心血管系统 非甾体抗炎药对美国人口的巨大的医源性影响 1999 2004年间 塞来昔布引起了21832例中风和69654例GI出血 造成了13404例死亡 传统NSAID在相同时期引起了87327例GI出血和9606例死亡 RhemaVaithianathan etal DrugSafety2009 32 4 335 343 NSAID相关胃肠道损伤 食管 食管炎食管溃疡食管狭窄 胃及十二指肠 溃疡糜烂 小肠 溃疡 糜烂蛋白丢失狭窄 结肠 非特异性结肠炎加重溃疡性结肠炎及克罗恩病 NSAID胃肠道损伤的临床特点 无痛性更多以并发症出现溃疡严重合并多种疾病溃疡愈合率低预后差 死亡率较高 NSAIDs相关胃肠道损伤的危险因素 年龄 特别是70岁以上者既往有溃疡病史或并发症史治疗最初3个月吸烟合并心血管和呼吸系统疾病其他合并用药 激素 抗凝剂大剂量用药或多种NSAID合用幽门螺杆菌感染 SmalleyWEetal JGenInternMed1996 11 461 469 NSAIDs相关胃病治疗费用 美国65岁及65岁以上人群队列研究 n 75 000 NSAIDs诱导胃十二指肠粘膜损伤的机制 WolfeMM etal NEJM1999 340 1888 不同NSAIDs与阿司匹林合用时的胃肠道不良事件发生率 RahmeE etal AlimentPharmacolTher 2007Nov15 26 10 1387 98 正常肠道vs IBD肠道 溃疡性结肠炎 直肠炎 左侧结肠炎 全结肠炎 未涉及小肠 溃疡性结肠炎 内镜表现 正常 轻度 重度 溃疡性结肠炎的肠道并发症 毒性 无扩张的严重结肠炎 毒性扩张 巨结肠 溃疡性结肠炎 结肠并发症 出血 癌症 穿孔 狭窄 克罗恩病解剖分布 线样征 回肠炎 克罗恩病 克罗恩病结肠炎 ReprintedbypermissionofBlackwellScience Inc MarionJFetal In DiMarinoAJ BenjaminSB eds GastrointestinalDisease AnEndoscopicApproach 1997 511 克罗恩病瘘管并发症 小肠两段之间的隧道或者在小肠与其它器官间 包括皮肤 的隧道 小肠 大肠 结肠 瘘管 瘘管 克罗恩病瘘管并发症 肠系膜的肠道 肠道间的肠道 膀胱间的腹膜后的肠道皮肤间的直肠 阴道间的 克罗恩病瘘管并发症 克罗恩病的会阴部并发症 CD的鹅卵石样粘膜改变 ReprintedbypermissionofBlackwellScience Inc MarionJFetal In DiMarinoAJ BenjaminSB eds GastrointestinalDisease AnEndoscopicApproach 1997 511 克罗恩病 内镜表现 弥散的溃疡 鹅卵石样粘膜 狭窄 克罗恩病脓肿并发症 胃肠道组织间脓液的局部积聚 胃 小肠 大肠 结肠 小肠裂隙脓肿突入至腹腔 克罗恩病小肠梗阻并发症 IBD系统并发症 UC和CD肠外表现的发生率 Greenstein A J Janowitz H D Sachar D B Medicine 1976 55 401 412 克罗恩病肠外并发症 关节炎 UC肠外并发症 外周性关节炎 单关节的非对称性大关节 小关节无滑膜损害无皮下结节血清学反应阴性 皮肤 结节性红斑 坏疽性脓皮病 IBD系统并发症 CD患者的坏疽性脓皮病 ReprintedfromtheClinicalSlideCollectionontheRheumaticDiseases copyright1991 1995 1997 UsedbypermissionoftheAmericanCollegeofRheumatology 强直性脊柱炎 IBD系统并发症 骶髂关节炎 CourtesyofJ FColombel MD IBD系统并发症 IBD患者的口疮 CourtesyofJ FColombel MD IBD系统并发症 85 自身免疫性胃炎特点 86 分子模拟机制 M M D Eliosetal MicrobesInfect 2004 6 1395 1401 AIG与幽门螺杆菌 87 M M D Eliosetal MicrobesInfect 2004 6 1395 1401 分子模拟机制 AIG与幽门螺杆菌 88 AIG与1型糖尿病 发病率 增加3 5倍 壁细胞抗体 15 20 DeBlo