巨细胞病毒的感染.doc

巨细胞病毒的感染 巨细胞病毒感染病原学?疱疹病毒科（HHV-5)?分布广泛，人群普遍易感（一般人群的抗体阳性率86-96%，婴幼儿期60-80%），弱治病因子，对于免疫正常的个体，绝大多数表现为无症状的感染。 ?潜伏-活化，一旦感染持续终身活动性感染感染细胞内有病毒复制，可有核内包涵体，可导致细胞病变和溶解破坏。 潜伏感染不能分离到病毒和检出病毒复制的标志物（病毒的抗原和基因转录产物）仅能检出HCMV DNA。 ?HCMV的噬性非常广泛。 唾液腺和肾脏是主要的排毒部位，先天性感染可持续排毒数年之久。 几个问题 1、什么情况下要考虑巨细胞病毒的感染？ 2、如何证明巨细胞病毒的感染？ 3、如何治疗？高危人群 1、母亲孕期有原发感染的或再发感染的新生儿 2、1岁以下的婴儿 3、艾滋病患儿 4、接受骨髓干细胞或实体器官移植者 5、接受大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者 6、其他免疫抑制的患儿小婴儿或免疫抑制的患者 1、何时考虑？ 1、何时考虑临床特征 1、先天感染多系统受累或以下1种或多种表现形式的不同组合。 （1）黄疸（直接胆红素升高为主）和肝脾大 （2）血小板减少性瘀斑，外周血异性淋巴细胞增多 （3）中枢神经系统受累如小头畸形、脑室扩大伴周围钙化灶、感应神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。 （4）腹股沟斜疝等畸形临床特征 2、HCMVG肝炎可黄疸型或无黄疸型或亚临床性，有轻-中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型有不同程度的胆汁淤积；血清肝酶轻-中度升高 3、HCMV肺炎多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶可闻及肺部啰音。 影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节浸润。 临床特征 4、单核细胞增多样综合征（类传染性单核细胞增多症）多为年长儿的原发感染，婴幼儿也可发生。 有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大少见，渗出性咽炎极少，多在发热1-2周后出现典型的血象改变（白细胞总数10*109-20*109,淋巴细胞50%异性淋巴细胞5%） 5、视网膜脉络膜炎艾滋病合并巨细胞病毒感染最常见的症状，表现为视网膜的梗死、出血、血管鞘形成。 6、胃肠炎多见于艾滋病和骨髓、肝肾移植的患者。 多系统受累！巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎视网膜脉络膜炎如何证实？?直接证据在血样本（全血、单个核细胞、血清或血浆）、尿或其他体液组织中包括肺泡灌洗液（最好取脱落细胞）和病变组织中获得如下病毒学证据。 1、pp65抗原优点，比病毒培养敏感。 缺点在白细胞减少的人群中限制其使用，半定量的检测，各实验室指标不统一的。 2、PCR检测病毒的DNA （1）血清CMV DNA敏感，定量检测，估计疾病的预后，检测治疗的反应有帮助。 （2）淋巴细胞的DNA只能证实有巨细胞病毒的感染，不一定是活动性感染如何证实？ （3）尿CMV DNA:巨细胞病毒感染，尤其是先天性感染者可持续从唾液、尿液等液体中排病毒数年之久。 从定义上看是活动性感染，但用来解释其他脏器的感染需慎重。 间接证据主要特异性抗体的检测 1、动态观察到HCMV IgG阳转，双份血清HCMV IgG滴度4倍升高。 2、抗HCMV IgM阳性缺点不能用于免疫抑制的人群中诊断临床诊断具备活动性感染的证据，临床上又有HCMV性疾病的相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可作出临床诊断。 确定诊断从活检的病变组织或特殊的脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒和基因转录产物。 多数诊断为临床诊断如何治疗抗病毒药物应用指征1.符合巨细胞病毒性疾病诊断标准，病情严重/易致残者（间质性肺炎、黄疸型/淤胆型肝炎、脑炎、视网膜脉络膜炎2.有中枢系统损伤（包括听力损害）的先天性感染者3.移植后预防用药4.免疫抑制患者病情严重的巨细胞病毒感染（病情严重无明确定义的，需临床医生自己判断）OR免疫抑制的患者即使无明显症状治疗方案?诱导阶段更昔洛韦5mg/kg IVQ12h，2至3周?维持阶段更昔洛韦5mgQd，连续5-7天为1疗程，总疗程3-4周 1、若诱导疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持治疗。 2、若诱导3周无效需考虑原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因所致。 3、维持阶段疾病进展可考虑再次诱导更昔洛韦不良反应监测?定期检测血常规、肝肾功能?停药标准1.肝功能明显恶化2.血小板下降25109/L或用药前50%3.粒细胞缺乏或用药前50%?其他药物?膦甲酸（60mg/kg Q8h90-120mg/kg Qd）?缬更昔洛韦16mg/kg Q12h PO疗效评估?临床评估临床表现、脏器功能改善?病毒学评估病毒特异性抗原和病毒滴度定量分析有助于评估病毒的疗效。 检测血清或血浆或全血HCMV DNA载量的动态变化可用于确定抗病毒疗效和进一步鉴定耐药菌株。 由于患儿症状缓解后尿液和唾液HCMV DNA可持续存在，故不适合用于评估抗病毒疗效。 其他问题?免疫球蛋白对