ESC-2015-心衰流行病学进展以及生物学标记物的作用+MCC.ppt

ESC2015速递 衰流行病学和管理进展 生物标记物在心衰管理中的作用 中国医学科学院阜外心血管病医院张健 MCC批号LOT1509061有效期 过期资料 视同作废 内容 心衰流行病学和管理进展生物标记物在心衰管理中的作用最新进展总结 研究背景信息 多中心 前瞻性中国心力衰竭注册登记研究 中国心衰患者注册登记研究 China HF 是正在进行的一项前瞻性 多中心 国内最大规模的关于住院心衰患者的登记研究 研究目的 了解中国住院心衰患者病因 临床特点和治疗情况研究方法 根据地域及经济分布前瞻性入选因心衰住院的患者 通过电子病例报告表收集患者的人口学信息 心衰病因 临床特点和治疗情况 本次分析入选了2012 01至2014 12共有国内88家医院提供的8516例心衰患者数据进行分析 主要结论 目前中国心衰患者的药物治疗与指南指导的药物治疗之间仍存在差距 需进一步加强对患者及临床医师的教育 根据LVEF水平进行分层 根据NHYA分级进行分层 张健 张宇辉 代表中国心力衰竭注册登记协作组 中国循环杂志2015 30 413 416 我国住院心衰患者LVEF NYHA分布情况 CHINA HF研究 自2012 01至2014 12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析 患者平均年龄66岁 平均年龄66岁 54 5 为男性 大部分患者为纽约心脏协会心功能分级 约占85 CHINA HF研究 自2012 01至2014 12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析 患者平均年龄66岁 平均年龄66岁 54 5 为男性 我国住院心衰患者常见合并症分析 张健 张宇辉 代表中国心力衰竭注册登记协作组 中国循环杂志2015 30 413 416 CHINA HF研究 自2012 01至2014 12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析 患者平均年龄66岁 平均年龄66岁 54 5 为男性 感染是促使心衰患者住院的主要诱因 张健 张宇辉 代表中国心力衰竭注册登记协作组 中国循环杂志2015 30 413 416 急性心衰发作的各种诱因所占百分率 心衰患者院外药物使用情况较指南推荐仍存在一定差距 住院心衰患者的出院口服药物情况 CHINA HF研究 自2012 01至2014 12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析 患者平均年龄66岁 平均年龄66岁 54 5 为男性 张健 张宇辉 代表中国心力衰竭注册登记协作组 中国循环杂志2015 30 413 416 CHINA HF研究 自2012 01至2014 12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析 患者平均年龄66岁 平均年龄66岁 54 5 为男性 张健 张宇辉 代表中国心力衰竭注册登记协作组 中国循环杂志2015 30 413 416 我国心衰患者平均住院时间 住院病死率与其它国家的比较 本次发布的结果是基于对4682例CHF患者 NYHAII III IV 的分析 比较近年日本心衰患者基线特征 治疗及预后的变化情况 日本慢性心衰注册研究 CHART研究 ESC2015最新发布结果 RyoichyUshigomeetal posteronESC2015 CHART研究基线特征 HYHAII III为主 占99 RyoichyUshigomeetal posteronESC2015 Chart 1与Chart 2中心衰患者常见合并症情况比较 CHART研究日本慢性心衰患者的合并症 P 0 001 P 0 829 RyoichyUshigomeetal posteronESC2015 高血压是主要合并症 缺血性心肌病引起的心衰显著增多 CHART1与CHART2中心衰病因学分析 缺血性心脏病显著增加 26 7 47 6 心肌病显著减少 33 2 17 5 CHART研究日本慢性心衰患者的用药情况 RASI MRA 阻滞剂的使用率显著升高 心血管疾病死亡 全因死亡 Chart 1与Chart 23年死亡及心衰住院情况的比较 RyoichyUshigomeetal posteronESC2015 24 14 3年的死亡率从24 降至14 主要归功于心衰死亡和猝死的减少 累积发生率 China HF研究对我国住院心衰患者的人口学特点 心衰合并症 发作诱因 药物应用及治疗费用等方面做了全新的介绍 为了解当前中国心衰患者的临床特点提供了有力的循证医学证据 由于国情不同 我国住院心衰患者与日本 欧美等发达国家患者在年龄 血压 合并症 发病诱因及药物治疗方面存在许多不同之处 特别是有循证医学证据的心衰药物在我国心衰患者的使用率偏低 小结 内容 心衰流行病学和管理进展生物标记物在心衰管理中的作用最新进展心衰管理中的新型生物标记物心衰患者肾脏 心脏组织损伤的生物学标记物生物标记物指导的治疗总结 心衰管理中 生物学标记物能够在哪些方面发挥作用 院内给予患者哪些治疗是安全的 我们如何知道患者什么时候可以安全出院 哪些是很快将再次入院的中高危患者 我们如何确定临床用药的使用剂量 新型生物学标记物不断涌现 心脏保护 ST2与IL 33 新的发挥心脏保护作用的成纤维细胞 心肌细胞信号通路 ST2 白介素 1受体家族成员之一ST2 存在两种亚型 ST2L循环sST2LIL 33与ST2L结合 触发心胀保护作用 心脏保护 减少纤维化减少肥大代偿心室功能提高生存率 RahulKakkar etal NatRevDrugDiscov 2008October 7 10 827 840 生物机械牵张 biomechanicalstrain 年龄性别BMI心衰病因房颤贫血 ST2不受下列因素影响 两个心衰患者 他们看似病情相似 但 一位将保持稳定 一位将死亡 男 58岁急性心衰入院肺部啰音 水肿超声 EF35 NYHAIII利尿5公升后 感觉好转 男 65岁急性心衰入院肺部啰音 水肿超声 EF30 NYHA 利尿5公升后 感觉好转 V3voltage2000 V QRSduration190ms 患者A 患者B V3voltage1088 V QRSduration150ms 生物标记物是否可以帮助我们对患者的风险水平进行临床判断 21 NT proBNP 2200ng mLST2 65ng mL4个月内3次入院夜里猝死 NT proBNP 900ng mLST2 25ng mL临床预后良好 HYHA恢复到II级在3年内未再发生入院 风险升高 NT proBNP 1000ST2 35 两个心衰患者 他们看似病情相同 但 一位将保持稳定 一位将死亡 患者A 患者B 1年死亡率 ST2水平的十分位 ST2水平处于最高分位的患者 1年死亡率超过50 ShafiqU Rehman etal JAmCollCardiol2008 52 1458 65 AHF中 ST2水平与1年病死率的关系 随着ST2水平升高 死亡风险也随之升高 AHF 在NT proBNP基础上 ST2对风险预测的附加价值 RehmanSR vanKimmenadeRR JanuzziJL Circulation 2008 118 S 871 BASELADHFcohort 2015年3月6日 2015年5月17日 一位患者的BNP ST2水平的变化过程 ST2对死亡的预测作用 单次检测ST2界值 25 35ng ml有危险 系列ST2检测确定患者的应答状态 降低 50 降低25 49 升高或降低 25 ST2应答者 ST2非应答者 多种生物标记物共同帮助制定心衰患者的出院计划 AHF后短期危险分层 多个生物学标记物监测共同改善近期预后 一种生物标记物水平升高预示风险升高 如果两种生物标记物同时升高 预示危险水平更高 ST2与NT proBNP共同用于慢性心衰 HFAction研究 随访4年 心衰合并感染 原降钙素 procalcitonin PCT 29 10 15 的心衰患者发生肺炎20 的住院心衰患者发生任何形式的感染心衰患者合并未经治疗的感染 院内死亡率高达20 vs 5 PCT是严重细菌感染及细菌性败血症的生物标记物在正常的生物体内水平较低 细菌引起系统性炎症反应时 PCT水平迅速升高当感染被有效治疗后 PCT水平将以可预测的方式降低 BACH研究 即急性心衰患者的生物标记物研究 一项国际 前瞻性研究 纳入1641例呼吸困难的急诊患者 并对其PCT水平及其他生物标记物水平进行分析 AHF 急性心衰 Pneumonia 肺炎 BATCH研究 PCT与BNP联合使用可以提高呼吸困难患者的诊断准确度 医生判断 PCT检测可以将肺炎的诊断准确度达到86 AlanMaisel etal EuropeanJournalofHeartFailure 2012 14 278 286 568例心衰患者118例患者采用抗生素治疗29例被诊断为肺炎 接受抗生素治疗的患者17 3 的患者 PCT0 21 频繁的不必要的抗生素治疗 但仍然错失治疗其他患者的时机 患者生存率 BATCH研究 PCT水平可以预测心衰患者生存率 AlanMaisel etal EuropeanJournalofHeartFailure 2012 14 278 286 内容 心衰流行病学和管理进展生物标记物在心衰管理中的作用心衰管理中的新型生物标记物心衰患者肾脏 心脏组织损伤的生物学标记物生物标记物指导的治疗总结 肾功能损伤是心衰患者重要的危险因素在急性和慢性心衰患者中具有很高的患病率心脏和肾脏 在心衰患者病理生理中扮演重要角色肾脏功能与心衰患者预后密切相关心衰治疗中的重要靶点RAAS系统抑制剂 包括ACEi ARB MRA ARNI袢利尿剂超滤及肾脏替代治疗 肾脏损伤在心衰管理中的意义 肾小球率过滤 血清肌酐血清胱抑素肾小管损伤 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 肾损伤因子 1n 乙酰 d氨基葡萄糖苷酶Beta 2 巨球蛋白肝脏脂肪酸结合蛋白 L FABP 白介素 18 IL 18 肾小球完整性 微量白蛋白尿 蛋白尿 肾脏标记物 一种广为人知 容易检测 研究充分的肾脏标记物生成依赖于饮食摄入量和肌肉质量个体间差异受伴随用药影响 甲氧苄氨嘧啶 甲氰咪胍和决奈达隆 肾损伤早期阶段 不敏感 晚期肾功能障碍时 过度估计肾损伤血清肌酐的变化与肾功能呈指数关系 对早期肾脏损伤不敏感对容量 非肾损伤导致的肾脏血液动力学的变化敏感 如使用利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 Metraetal EurHeartJ 2012 血清肌酐作为肾功能标记物的利与弊 光抑素C自由透过肾小球 在肾小管降解吸收几乎不主动分泌较血清肌酐受到年龄 性别 体重和肌肉相比的影响小在心力衰竭患者中的适用性尚未明确在反应炎症水平方面受到关注成本 相对昂贵 光抑素C KevinDamman etal EuropeanHeartJournal 2011 32 2705 2712 联合肾功能损害对心衰预后的影响 GISSI研究 无蛋白尿 无CKD 低NAG 仅NGAL升高仅KIM 1升高仅NAG升高 蛋白尿 高NAGCKD 高NAG 蛋白尿 CKD 高NAG CKD定义 eGFR 60mL min 1 73m2 在2130例心衰患者中检测尿白蛋白排泄率 UACR eGFR 和3个肾小管损伤标记物 n 乙酰 b d氨基葡萄糖苷酶 NAG 肾损伤分子1 KIM 1 和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 并分析肾小管损伤 肾小球率过滤 白蛋白排泄率与心衰患者预后的相关性 在心衰管理中 监测肾标记物是必须的可用于评价 诊断肾功能 损伤 是预后的最强预测标记物指导治疗 帮助指导利尿剂 RAAS系统抑制剂 及其他药物的使用剂量未来有待改进部分 缺乏专门依据eGFR制定的治疗流程 大多仍然停留在提供预后信息的阶段重视经典生物标记物 轻视新生物标记物 心衰管理中的肾脏损伤标记物 小结 心肌损伤的生物标记物心脏肌钙蛋白CK MB肌球蛋白轻链激酶 1心脏型脂肪酸结合蛋白正五聚蛋白 心肌重构和纤维化的生物标记物Galectin 3ST2MMPsTIMPs胶原蛋白前肽骨桥蛋白 心肌损伤 心脏重构的常用标志物有哪些 MichaelFelker G etal CircHeartFail 2012 5 72 78 Galectin 3对峰值摄氧量 peakVO2 及心衰预后的预测 HFACTION研究 Galectin 3水平与最大耗氧量的关系 NT ProBNP水平 Galectin 3水平与无住院生存率之间的关系 HF ACTION是一项有关慢性心衰引起的左室收缩功能障碍患者的运动训练的随机 对照研究 Galectin 3水平来自HF ACTTION项目中存储的895例名患者的血样 采用一系列的Cox风险模型分析Galectin 3与预后的关系 内容 心衰流行病学和管理进展生物标记物在心衰管理中的作用心衰管理中的新型生物标记物心衰患者肾脏 心脏组织损伤的生物学标记物生物标记物指导的治疗总结 我们讨论 生物标记物指导的治疗 的初衷 我们是否需要改善对慢性心衰的管理 生物标记物能为临床判断提供什么信息 应该如何利用生物标记物来管理患者 心衰管理中 利用生物标记物的几种方式监测 监测生物标记物来评价风险 治疗方案可能会被改变 但是并不需要以降低生物标记物水平为目标指导治疗 监测 滴定药物治疗剂量使生物标记物水平降至目标水平生物标记物水平不会替代临床判断 钠肽水平反应了心室壁压力 纳入160例心衰患者 进行血液BNP检测 超声及心脏导管检查 并根据超声心动图和血流动力学数据评估心脏收缩和舒张时应力 IwanagaY etal JAmCollCardiol 2006Feb21 47 4 742 8 钠肽水平预测心衰患者的预后 Han NaKim etal Circulation 2011 123 2015 2019DirkJ vanVeldhuisen etal JAmCollCardiol2013 61 1498 506Anand I etal Circ2003 Januzzi ArchIntMed 2006 VanVeldhuesinJACC2013 WangNEJM2004 文献未找全 是否可以采取一种策略 滴定药物治疗剂量使生物标记物水平降至目标水平 从而改善患者预后 好消息 我可以预测你在未来4 5个月内状态良好 p 0 03 仅仅用来估计预后 这对于患者而言意义有限除了用于诊断和预后预测 还能如何利用生物标记物 MotiwalaSRandJanuzziJLJr ClinPharmacolTher 2013 93 1 57 67 多种治疗方案可改变患者钠肽水平 MotiwalaSRandJanuzziJLJr ClinPharmacolTher 2013 93 1 57 67 如何理解结果的异质性 生物标记物指导治疗 的临床研究汇总 实验组 是否达到了更低的NP水平 其治疗方案是否依据NP水平进行了调整 并与对照组不同 可能是影响研究结果的因素之一 研究结果为中性 阴性 研究结果为阴性 中性有阳性的趋势 研究结果为阳性 SavareseG etal PLoSONE 2013 8 e58287 TroughtonRW etal EurHeartJ 2013 关于生物标记物指导治疗的临床研究的荟萃分析 指导治疗组 死亡率降低 检索MEDLINE Cochrane ISIWebofScience及SCOPUS数据库 2012年8月之前发表的关于利钠钛指导治疗的研究 评价利钠钛对患者治疗结果的影响 PROTECT研究 NT proBNP水平越低 心衰患者的心血管事件风险越低 NT proBNP水平达到目标值 即 1 000pg ml的患者 风险最低 一项前瞻性 单中心 包含151个项目 纳入患者为左心室功能障碍引起的心衰患者 患者随机接受心衰标准治疗或SOC管理 主要终点 总心血管事件 次要终点NT proBNP指导下的生活质量及超声心动显示的心脏结构和功能的改善 Januzzi J L Jretal J Am Coll Cardiol 58 1881 1889 2011 平均事件数 PROTECT研究 患者NT proBNP水平处于目标值的时间越长 心血管事件风险越低 一项前瞻性 单中心 包含151个项目 纳入患者为左心室功能障碍引起的心衰患者 患者随机接受心衰标准治疗或SOC管理 主要终点 总心血管事件 次要终点NT proBNP指导下的生活质量及超声心动显示的心脏结构和功能的改善 Gaggin etal CongHeartFailure 2013 中国心衰指南中关于生物标记物 BNP NT proBNP 应用的推荐 诊断和鉴别诊断 IA 排除慢性心衰 BNP 35ng L NT proBNP 125ng L风险和预后评估 IA 指导治疗 可作为评估疗效的辅助手段 IIaB ACC AHA2013心衰指南对BNP及NT proBNP指导治疗的推荐 BNP NT proBNP指导的心衰治疗对心衰管理项目中优