教你全面阻击锂中毒.doc

干货 | 教你全面阻击锂中毒锂盐作为治疗和预防双相障碍、自杀疗效肯定，但其治疗剂量和中毒剂量很接近，据一项调查发现，对于服用锂盐的患者而言，大约有75%-95%的患者在治疗过程中出现过锂中毒的症状。即使如此，对于治疗双相障碍来说，锂盐往往也必不可少，这就需要我们精神科医生具有足够的基本功，去识别、处理锂盐带来的中毒或副作用。1锂盐的特点锂是最轻的碱金属，能最低限度的与蛋白结合，一般而言，1mmol/L锂相当于37mg碳酸锂。服用锂盐之后，从胃肠道中吸收，大约1-2h后血浆浓度可达到峰值，其半衰期为24h，不需要生物转化作用，最后经肾脏进行排泄，服药5-7天之后可达到稳定血药浓度。对于躯体情况较好的患者而言，初始剂量为250mg-300mg/d，分2-3次，然后根据具体情况，每3天增加300mg，每次加药12h后都建议测一次血药浓度，当达到治疗所需的稳定的血药浓度时，则可1个月或数月复查一次。症状缓解之后，逐步减量至最低有效血药浓度。而在住院患者发生急性躁狂时，往往需要达到1250mg-2000mg/d，维持量500-1000mg/d，其最佳的血锂浓度为0.8-1.2mmol/L，但可致中毒的上限仅为1.4mmol/L，由此可知，锂盐是多么容易中毒。此外，还需要警惕的是，1.4mmol/L不是绝对的安全范围，一些患者因个体差异，也能在血锂水平正常时出现中毒症状。一般而言，轻度锂中毒血药浓度为1.5-2.0mmol/L，中度锂中毒血药浓度为2.0-2.5mmol/L，重度锂中毒血药浓度为2.5-3.0mmol/L。2锂中毒的危险因素用药过快，联用神经阻滞剂，充血性心衰，糖尿病，高血压，慢性肾衰竭，感染，电解质紊乱，高热等。此外，一些研究提示，对于高龄、合用苯二氮卓类药物的患者，更容易出现中毒症状。对于出现了上述危险因素，一定要密切观察症状或监测患者的血锂浓度。3可导致锂盐水平升高的药物NSAID：如消炎痛,可增加30%-59%的血锂浓度，但阿司匹林不会。抗精神病药：氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静、硫利哒嗪（四种药物都可升高红细胞锂水平），氟哌啶醇可增加血浆的锂水平。噻嗪类利尿剂：氯噻酮、美托拉宗可增加近端肾小管的重吸收能力，增加血清锂水平。保钾利尿剂：氨苯蝶啶、螺内酯。ACEI4碳酸锂的禁忌证肾衰、心衰、急性心梗、室性早搏、重症肌无力、妊娠前3个月、帕金森病。5锂中毒的临床表现锂中毒的临床表现往往与血锂中毒水平有关，但也不是绝对的，已有血锂水平正常但出现锂中毒的病例，需要我们精神科医生警惕。典型锂中毒的表现为急性器质性脑病综合症，出现不同程度的意识模糊、定向力障碍、注意力涣散、共济失调、粗大震颤、肌阵挛、幻觉妄想等症状。轻度中毒胃肠道：腹痛、恶心。需要注意的是，抗精神病药可抑制延髓催吐化学感受区，可能会掩盖轻度锂中毒时的恶心和呕吐症状等。神经系统：共济失调、吐词不清、眼颤、头晕、肌无力、嗜睡或兴奋等。中度中毒胃肠道：厌食、持续性恶心呕吐等。神经系统：键反射亢进、四肢阵挛性运动、晕厥、谵妄、肌纤维自发性收缩、木僵、EEG改变等。循环系统：血压降低、心律失常和传导异常等。重度中毒全身痉挛、蛋白尿、少尿或无尿、肾衰竭等。6治疗一旦出现锂中毒的症状和体征，就应立即停药，测定血锂水平和肾功能，有助于评估中毒程度，首先保持患者的气道通畅，给予、支持治疗。对于急性锂中毒的患者，有的研究还推荐使用聚乙二醇来灌洗胃肠道，来清除胃肠道中未被吸收的锂离子，特别是对于一些持续服用锂盐的患者有效。但需要注意的是，由于这种治疗方法容易导致血容量不足，需要进行补液来防止血容量降低，补液时还需要注意高钠血症，防止电解质紊乱。对于肾功能正常的患者而言，采用减药或停药、输液、渗透利尿等措施，往往效果良好。但对于存在昏迷、抽搐、呼衰、肾衰、严重心脏毒性反应（III度房室传导阻滞、低血压、室性心律失常），或经过治疗治疗血锂浓度无明显下降，即在24h内下降6mmol/L应做血析；血锂4mmol/L、长期服用锂盐出现急性中毒建议做血透；血锂2.5mmol/L+肾衰、充血性心衰+血流动力学不稳定提示做血透。对于北美，建议以下锂中毒的患者进行血透：昏迷、癫痫、严重心脏毒性反应。肌酐200 mmol/L+血锂1.5 mmol/L慢性中毒者。血锂2 mmol/L急性中毒者。慢性中毒+急性中毒者，意识模糊、心脏毒性反应（QTc延长，ST段T波异常，或其他心律失常。）慢性中毒者肌酐150 mmol/L+血锂2.5 mmol/L。需要我们注意的是，经过血透之后，血锂水平虽可显著降低，但神经系统情况的改善则需要一些时间。8应用锂盐的注意事项对患者进行健康教育，讲解有关锂盐副作用与中毒的知识，有助于早期发现。在使用锂盐时，需要定期进行监测，及时调整药量。建议在急性期治疗时锂的血药浓度控制在0.8-1.2mmol