《骨折的内固定》PPT课件.ppt

骨折的钢板 螺丝钉内固定 晋江市安海医院手外科 创伤骨科医师 王文心 骨折 骨折的定义 由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性者 称为骨折 骨折的病因 1外因造成骨折的外因系损伤外力 一般可分为直接暴力 间接暴力 肌肉牵拉力和累积性力四种 2 内因 1 年龄和健康状况 2 骨的解剖部位和结构状况 3 骨骼的病变 骨折的移位 1 成角移位两骨折段之轴线交叉成角 以角顶的方向称为向前 向后 向内或向外成角 2 侧方移位两骨折端移向侧方 四肢按骨折远段的移位方向称为向前 向后 向内或向外侧方移位 脊柱则以上位椎体移位方向来分 3 缩短移位两骨折端互相重叠或嵌插 骨的长度因而缩短 4 分离移位两骨折端互相分离 骨的长度增加 5 旋转移位骨折段围绕骨之纵轴而旋转 骨折的分类 一 根据骨折处是否与外界相通分1 闭合骨折骨折处皮肤或粘膜未破裂 骨折断端不与外界相通者 2 开放骨折有皮肤或粘膜破裂 骨折处与外界相通者 二 根据骨折的损伤程度分1 单纯骨折无并发神经 重要血管 肌腱或脏器损伤者 2 复杂骨折并发神经 重要血管 肌腱或脏器损伤者 3 不完全骨折骨小梁的连续性仅有部分中断者 此类骨折多无移位 4 完全骨折骨小梁的连续性中断者 管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段 此类骨折断端多有移位 三 根据骨折线的形态分1横断骨折骨折线与骨干纵铀垂直或接近垂直 2斜形骨折骨折线与骨干纵轴斜交成锐角 3螺旋形骨折骨折线呈螺旋形 4 粉碎骨折骨碎裂成三块以上 称粉碎骨折 5嵌插骨折发生在长管状骨干骺端密质骨与松质骨交界处 骨折后 密质骨嵌插入松质骨内 可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处 6 压缩骨折松质骨因压缩而变形 如脊椎骨 跟骨骨折等 7 裂缝骨折或称骨裂 骨折间隙呈裂缝或线状 常见于颅骨 肩胛骨等处 8 青枝骨折多发生于儿童 仅有部分骨质和骨膜被拉长 皱折或破裂 骨折处有成角 弯曲畸形 与青嫩的树枝被折时的情况相似 9 骨骺分离发生在骨骺板部位 骨骺与骨干分离 骨骺的断面可带有数量不等的骨组织 故骨骺分离亦属骨折之一种 见于儿童和青少年 四 根据骨折整复后的稳定程度分1 稳定骨折复位后经适当外固定不易发生再移位者 如裂缝骨折 青枝骨折 嵌插骨折 横形骨折等 2 不稳定骨折复位后易于发生再移位者 如斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折等 五 根据骨折后就诊时间分1 新鲜骨折伤后2 3周以内就诊者2 陈旧骨折伤后2 3周以后就诊者 六 根据受伤前骨质是否正常分1 外伤骨折骨折前 骨质结构正常 纯属外力作用而产生骨折者2 病理骨折骨质原已有病变 经轻微外力作用而产生骨折者 骨折的诊断 骨折的诊断 是通过对患者受伤史 全身情况 局部情况的全面了解和受伤部位的x线检查等 将临床所收集的资料进行分析 归纳 判断和推理 从而作出骨折是否存在 骨折部位和类型 移位情况 有无并发症等正确诊断结果的过程 骨折的治疗 治疗原则 贯彻固定与活动统一 动静结合 骨与软组织并重 筋骨并重 局部与整体兼顾 内外兼治 医疗措施与患者的主观能动性密切配合 医患合作 四个基本治疗原则 辩证地处理好复位 固定 练功活动 内外用药四大骨折治疗方法之间的关系 尽可能做到骨折复位不增加局部组织损伤 固定骨折而不妨碍肢体活动 进而促进全身气血循环 增强新陈代谢 使骨折愈合与功能恢复齐头并进 达到患者痛苦轻 骨折愈合快 功能恢复好 不留后遗症的治疗目的 手法复位及外固定 切开复位及内固定 骨折内固定 内固定是在骨折复位后 用金属内固定物维持骨折复位的方法 临床有两种置入方法 一种是切开复位后置入内固定物 另一种是在x线透视下 手法复位或针拨复位后 闭合将钢针插入内固定 适应症 1 手法复位外固定或牵引未能达到骨折功能复位标准 影响肢体功能者 2 移位的关节内骨折 含骨骺损伤 或骨折合并脱位 手法难以达到满意复位 日后肯定影响关节功能者 3 手法复位外固定不能维持复位后的位置而可能影响骨折愈合者 合并血管 神经损伤或肌腱 韧带完全断裂的复杂骨折 在探查或修复血管 神经 肌腱及韧带时同期施行内固定 5 骨折断端间嵌夹软组织 血管 神经 肌肉 肌腱 骨膜等 手法难以解脱者 6 开放性骨折 在6 8小时之内就诊清创 如伤口污染较轻且清创彻底者 可同时行内固定 7 多发骨折和多段骨折 8 陈旧性骨折畸形愈合造成功能障碍者 9 骨折不愈合 骨缺损在行植骨术的同时进行内固定 常用内固定方式及种类 1 钢丝内固定 2 螺丝钉 螺栓 内固定 3 接骨板螺钉内固定 4 骨圆针内固定 5 髓内针内固定 钢板螺钉内固定术 钢板螺钉内固定术多用于长管骨骨折 比较牢靠 临床应用较多 但缺点是切口长 软组织分离和骨膜剥离较广泛 骨折端的血运受损较重 愈合较慢 适应证 1 四肢长管骨骨干横折或短斜折 手法复位 外固定失败或其它原因不能行手法复位 外固定者 2 全身多发性骨折或一骨多处骨折 全部用手法复位 外固定处理有困难者 可考虑对1 2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折 施行钢板螺钉内固定术 3 骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时 如切骨矫形 骨移植等 多需同时应用钢板作内固定 以恢复骨支架 4 骨畸形切骨矫正术 如股骨转子下切骨术或股 肱骨髁上切骨术 后 可用预制的成角钢板或加压成角钢板 如髁钢板等 固定 5 某些长斜形 螺旋形 蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定 可有效地抵消扭转 剪刀和弯曲应力 6 干骺端粉碎性骨折或缺损 为保护移植骨及碎骨片 以防压缩 用支柱钢板固定 可起到架桥作用 保证植骨愈合 术前准备 1 钢板要求钢板的横断面应呈弧形 与圆形骨面可密切贴合 钢板孔应有倾斜的凹陷部 使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入 增加固定效果 并可减少螺钉头突出而引起疼痛 2 钢板的选择钢板种类甚多 应根据骨折部位 形态及骨的直径选用固定效果好的品种 钢板按其性能分为普通钢板和加压钢板两种 后者有圆孔 静力加压 和自身加压钢板 动力加压 及多种特制规格钢板 现举几种常用的钢板种类如下 3 钢板的分类直形长钢板 多用于长骨干骨折 选择钢板的长度应是断骨直径的4 5倍 一般股骨用8孔 胫骨用6孔 肱骨用4孔钢板 成角尖形钢板 多用于股骨髁上骨折或股骨转子间切骨术 成角钢板 用于长骨切骨矫形术 转子钢板 用于股骨颈骨折转子间切骨术后内固定 三叉形钢板 用于髁部Y或T形骨折 加压钢板 较普通钢板宽厚 使用时配以加压皮质骨螺钉 利用加压器或利用特殊设计之钢板 自动加压钢板 对骨折端产生加压作用及坚强固定作用 螺钉选择同螺钉内固定术 加压器由加压器孔 钩及加压螺丝组成 配以活动板手和钻头导向器 导钻 使用 手术步骤 一 普通钢板螺钉内固定1 安置钢板骨折复位后 根据钢板大小 剥离局部骨膜 用骨折固定器套入骨折后方 将钢板安置在骨面上 并将骨折端加压靠拢 然后拧紧骨折固定器的滑动部分 骨折部与钢板即可暂时被固定在一起 但应注意露出全部钢板孔以便钻孔 用骨折固定器暂时保持骨折复位和钢板位置 测量骨外径 选择螺钉 2 钻孔 拧入螺钉先在钢板两端各钻一个骨孔 钻头需在钢板孔的中心垂直进钻 钻透两侧皮质骨后 用骨孔测深器测量骨的直径 加上钢板的厚度 按此长度选择与之等长的螺钉 除钉尖外 顺钻孔方向拧入 再按钢板各孔钻骨孔 拧入螺钉 并顺次拧紧 二 加压器加压钢板螺钉内固定 解剖复位 拧入第一枚加压螺钉 置放钻头导向器钻孔 安装加压器 用扳手轻轻旋进 使折端纵向加压 利用导钻在钢板孔中心钻孔 在丝锥套引导下 用丝锥攻纹 拧入第2 3枚螺钉后 用扳手进一步加压 用同法拧入第4 5枚皮质骨螺钉 撤除加压器 拧入最后1枚螺钉 用加压器行加压钢板螺钉内固定术 在骨折复位 放好加压钢板并用持骨器固定后 在短骨折段距骨折线约1 0cm的钢板孔上 钻一个直径为3 2mm的孔洞 要钻透两侧皮质骨 用测深器测定孔洞的深度 以便选择长度合适的螺钉 用丝锥攻出骨孔的纹路 拧入第1枚皮质骨螺钉 再次复位和固定骨折端与钢板后 置放加压器的钻头导向器 并钻3 2mm的骨孔 调整加压器 使其钩钩住加压钢板的端孔 并使加压器的孔对准骨孔 拧入1枚普通螺钉 以固定加压器 维持解剖复位下 用套管扳手轻轻拧紧加压器 使两折端初步纵向加压 然后 用40mm长3 2mm直径的钻头经导向器钻孔 用丝锥攻出骨孔纹路 将第2 3枚皮质骨螺钉拧入加压钢板剩余的2个孔洞内 注意钻孔时一定要对准钢板孔的中心 攻纹时一定要用丝锥套保护 以免丝锥被卡或周围软组织卷入而损伤 用扳手进一步拧紧加压器 使骨折端紧密连接 压力可达40 50kg 加压后复查骨折端有无移位 如无移位 用相同方法 在有加压器侧的钢板上拧入第4 5枚皮质骨螺钉 最后 松开 取下加压器拧入第6枚短皮质骨螺钉固定一侧皮质骨 以减少应力启遮挡 对短斜面骨折 须辅以加压螺钉经过钢板孔斜穿骨折线 以加强固定效果 短斜面骨折辅以骨折块间加压 三 自动加压钢板螺钉内固定 应用自动加压钢板时 则勿需使用加压器 由于钢板孔是按两个半圆柱图案设计制造的 其原理是利用球形滑动原则 即当螺钉由倾斜圆柱端拧入后 其螺钉头沿钢板孔之倾斜承重平面向水平滑动平面移动 骨折端即产生向心性水平方向的移动 从而产生加压作用 钢板孔设计成两个半圆柱形 拧入螺钉头将顺孔的倾斜面滑移而产生加压安置钢板后 于近折段的骨折端 在中立导钻引导下钻孔 旋攻螺纹道 拧入第一枚皮质骨螺钉 但不拧紧 准确复位骨折 并用钩子插入钢板孔向远端牵拉钢板 这样 使第一枚螺钉处于钢板孔的偏心位上 然后于远折段骨折端用偏心导钻 承重导钻 引导 钻偏心位孔 钻孔位置宜尽量靠近该钢板孔远端 同法拧入第二枚皮质骨螺钉并拧紧 接着再拧紧第一枚螺钉 即可使骨折端靠拢 产生加压作用 然后 于钢板孔的中心或略偏心位拧入其余螺钉 X线 颈椎正侧 颈椎伸 屈侧位 螺丝钉内固定术 植骨 伤后超过3周以上的骨折 特别在不易愈合的部位 如桡骨下段 尺骨上段 胫骨下段 内固定术的同时应施行骨移植 促进愈合 术中注意事项 1 软组织的分离和骨膜的剥离应尽量减少 显露以能供钢板的安置即可 以减少对骨折端血运的损害 2 钢板宜放在骨干较平的一面 必须与骨面紧贴 才能保证骨折端的密切靠拢 如桡骨不应放在后面 尽量不将直钢板变形去适应骨的弯度 以免降低其强度 加压钢板的安放 要根据张力带原则 即钢板置于骨折的张力侧 钢板即承受张力 经钢板施行加压后 使骨折张力侧的张力转变为压力 在负重条件下 张力侧在人体重心线的对侧 例如股骨干骨折 其张力侧在股骨颈对侧 即外侧略偏后 在不负重条件下 则根据肌群作用 骨折特点以判断其张力侧 如误将钢板置于张力侧的对侧 必将增加张力侧的张力 使骨折端分离 既容易造成钢板折断 也影响骨折愈合 3 钢板要安置在有肌肉覆盖的骨面 不致使钢板与皮肤直接接触产生疼痛4 钻头必须在钢板孔中心垂直进钻 应用加压钢板时需用导钻 如有偏斜 螺钉头就不能紧密拧入钢板孔的凹陷部 固定效能必将减弱 术后并发症的预防及处理 1 钢板弯曲 断裂发生的原因多由于不用外固定或外固定时间过短 过分依赖钢板有限的固定力量去负重或活动 以致造成钢板弯曲或断裂 一旦发生应重新手术 取出钢板并另行内固定 2 钢板取不出有时取出钢板会遇到很大困难 主要原因是螺头凹槽损坏 旋凿不能发挥作用 应将一端螺钉周围的骨皮质凿除少许厚度 用钢丝钳下压钢板 露出少许螺钉 就可用钢丝钳夹住