超声心动图在高危胸痛病因鉴别诊断中的临床应用价值

超声心动图在高危胸痛病因鉴别诊断中的临床应用价值,天津市第四中心医院超声科 刘新红2016.12.10,一、超声波(Ultrasound),概念：超声波是一种机械振动波，频率大于20000赫兹，人耳能听到的频率是20赫兹-20千赫兹之间。超声诊断的频率是1-20MHz,二、超声波产生的条件,振动是产生声波的根源。 在超声成像过程中，探头的晶片作机械振动即产生超声波，穿过人体皮肤、皮下脂肪层、肌层及靶器官部位 ，超声波的能量就这样进入人体。波的分类：电磁波和机械波。声波、水波、地震波等属于机械波；X线、红外线、微波等属于电磁波。,介质：固体、液体、气体都是弹性介质，是传播超声波的媒介物质 。声波必须在弹性介质中传播，真空中没有介质存在，故不能传播声波。在医学超声成像中，人体的细胞、组织、器官都是介质。,介质：固体、液体、气体都是弹性介质，是传播超声波的媒介物质 。声波必须在弹性介质中传播，真空中没有介质存在，故不能传播声波。在医学超声成像中，人体的细胞、组织、器官都是介质。,三、超声波的特点,超声波的基本特性：反射和折射，散射、衰减,压电效应：指晶体处于弹性介质中所具有的一种声-电可逆特性。目前常用的超声探头的晶体片称为压电晶体。压电效应又分为正压电效应和逆压电效应。超声诊断仪探头发射超声波时是逆压电效应，接受超声回波时产生压电效应。超声检查用的探头就是换能器。,四、超声成像的基本原理,声特性阻抗是声学中一个非常重要的物理量，表征超声波在不同介质中传播时的特征。（1）介质的密度与声特性阻抗成正比（2）软组织的声阻抗大约是空气声阻抗的3800倍，颅骨声阻抗大约是软组织声阻抗的3.6倍。（3）人体软组织及实质性器官的声阻抗是各不相同的，但差别较小。,五、声特性阻抗,五、声特性阻抗,声阻抗差越大，则反射的能量越多，折射的能量越少，因为气体、骨骼与人体软组织声阻抗差特别大，所以基本全反射，这就是为什么超声诊断仪对含气器官（如肺、胃肠道）及头颅检查困难的原因。相反，两种介质的声阻抗越接近，则反射能量越小，折射能量越多。例如肝肾检查时，垂直肝肾分界面上的声阻抗差别较小，所以超声波94%折射入肾；例如水是一种均匀介质，声阻抗没有差异，全部折射 ，所以超声波对水的敏感性最强。,六、超声波特点,超声波适合在液体中传播超声波不宜在骨骼、气体中传播超声波对人体软组织分辨能力强基于超声这样一个物理特性，超声检查的所有条件都是在扬长避短，如查肝胆需要空腹、妇科需要憋尿等,超声波衰减：与传播距离成正比，与频率成反比探头频率越低，穿透力越好，分辨率越差探头频率越高，穿透力越差，分辨率越高常用三把探头：心脏（低频）、腹部（中频）、小器官（高频）,七、探头频率,是自然界中普遍存在的一种现象。身边的体验很多：在火车站站台，一辆正在行驶的火车发生鸣笛，当从远而近时，人感到鸣笛声由粗变尖，远离人时，则由尖变粗。这种由于声源和收听者之间的相对运动，使人耳接受的频率较原来频率发生变化，这种现象称为多普勒效应。（Doppler effect）这是1842年奥地利的一位科学家以他的名字命名的,八、多普勒超声基本原理,九、彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI),主要是利用血液中红细胞对声波的散射，产生多普勒效应，经伪彩色编码技术，在二维图像上叠加彩色血流影像。通常设定朝向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。,超声心动图的基本成像原理,断层（切面）成像： 超声心动图提供心脏大血管及血流的断面影像信息，可以对心脏结构进行切片样显示，与血管造影技术不同，超声心动图可以了解心脏整个房室腔大小、心室的功能、瓣膜结构及功能，并能对血流动力学进行基本评估。,一、超声心动图检查窗口与标准切面,主要声窗有：胸骨旁 心尖部剑突下胸骨上窝患者大多采用左侧卧位，避免肋骨和含气的肺组织的影响,胸骨旁左室长轴切面,胸骨旁左室短轴切面,主动脉根部水平切面二尖瓣口水平切面乳头肌水平切面心尖水平切面,胸骨旁心底短轴切面,此图显示主动脉根部及其瓣叶、左房、右房、三尖瓣、右室流出道、肺动脉近段,二尖瓣水平短轴切面此图可见右室、室间隔、左室与二尖瓣叶,左室短轴：乳头肌平面：此平面显示右室、室间隔、左室、乳头肌,心尖水平短轴切面：此平面显示左室心尖、右室心尖,心尖四腔平面：此平面显示左房、右房、左室、右室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣,左室两腔心切面：此切面显示左室、左房、左室前壁、左室后壁、二尖瓣前后叶,主动脉弓长轴切面：探头置于胸骨上窝，探测平面通过主动脉弓长轴，显示主动脉弓及其三个主要分支,急诊室遇到的急性胸痛患者很多，其中以心血管系统的急性胸痛最为重要，是致死率较高的高危胸痛尽快识别出高危的病例关系到患者的生命。,我们统计，分析了我院以急性胸痛就诊收入CCU一年的患者共422例，所有病人均在接到申请20分钟以内及时进行超声心动图检查（包括床旁检查）。,统计结果：86%的患者，EKG有典型ST段抬高，临床诊断急性心肌梗死较容易；有10%的患者临床诊断较困难，其中1.6%患者心电图表现是“正常”的， 1.4%表现为完全性左束支传导阻滞， 7%非ST段抬高的患者仅有轻微的ST-T变化。,96.7%的患者超声心动图均发现有明确节段性室壁收缩运动障碍，为临床诊断急性心肌梗死提供了重要提示和客观依据，尤其对10%临床诊断较困难的病例更有价值。同时诊断心肌梗死并发症心脏破裂7例、室间隔穿孔4例、心尖部室壁瘤31例 。,急诊超声心动图更改初始诊断14 例，占3.3%：其中主动脉夹层4例（0.9%），经CT动脉造影证实；肺动脉栓塞8例（1.9%），后经生化检查及CT动脉造影证实。另有2例（0.4%）胸痛病人，超声心动图未见明显异常改变，一例证实为胆囊炎伴结石急性发作，另一例胸痛自然缓解后出院。,结论,从统计结果我们看出，急性胸痛的病因绝大多数是急性心肌梗死，少部分是肺栓塞和夹层，最危险的是不典型急性心肌梗死、没有确诊的夹层和肺栓塞，临床医生重视程度不够，往往猝死率非常高，因而风险也非常高。如何尽快明确诊断是急诊胸痛迫在眉睫的问题。,急性心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是常见的心脏急危重症，其起病急骤,病程凶险,病死率高。,急性心肌梗死,一、典型症状：胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷憋气、大汗，频死感。但也有一部分病人不表现为心前区疼痛，而是表现为牙痛、外下颌痛、喉咙痛、颈肩痛等，还有一部分是腹痛，常常看牙科、五官科、骨科、消化科，被称为“不典型胸痛”。,二、心电图：对于某些急性心肌梗死患者心电图表现可能并不典型,甚至是“正常”的 。而临床上完全左束枝传导阻滞掩盖AMI 心电图图形。三、诊断心肌梗死的“特异性”血清学标志的100 %敏感时间均在2-4 小时以上 。,临床表现、心电图典型的患者，临床诊断比较容易， 但是约有10%心肌梗死患者胸痛症状、心电图不典型，血清学检查又比较滞后，临床诊断比较困难 。因此造成诊断时间拖延,甚至误诊、漏诊,不仅可能贻误了急诊介入、溶栓治疗的最佳时机,还可能危及患者生命。,改善心肌梗死预后的关键是尽可能使冠状动脉早期再通能否早期采取及时有效的治疗措施，取决于AMI诊断的准确性与及时性。,急性心肌梗死,病变基础：为心外膜相关冠状动脉发生急性血栓性栓塞, 导致该冠状动脉灌注区的心肌出现急性缺血, 迅速出现局部心肌运动减弱或停止, 而无缺血心肌出现代偿性运动增强。超声心动图可以敏感地观察到这些特征性变化。,心肌梗死的特征性超声心动图表现为运动减弱、运动消失或矛盾运动 。室壁运动异常是心肌缺血最敏感的指标，早于心电图表现及心绞痛出现时间。补偿心电图在检查中的“盲区”及心肌血清学检查结果时间上的“滞后”,在一定程度上提高心肌梗死早期诊断的阳性率和准确率 ，为尽早开通冠脉循环提供了客观准确的依据。,急性前壁心肌梗死 左上图：左室两腔心切面，前壁室壁变薄，收缩期向外膨出,急性前壁心肌梗死右下图：左室长轴M型，显示前壁运动地平,急性心肌梗死：前壁心尖段至下壁心尖段室壁变薄，收缩期向外膨出，箭头所指,心梗后心尖部室壁瘤形成,左上图：左室长轴切面右下图：左室短轴切面,心梗合并心包积液,急性心梗后心尖部血栓,急性心梗后室间隔穿孔,急性心梗后室间隔穿孔,急性心梗后室间隔穿孔,急性心梗后合并大量心包积液,心尖四腔心切面,左室长轴切面,对于超声心动图检查阴性的患者可初步排除急性心肌梗死的可能,国外有资料显示其阴性准确率可达95 %100 % 。,主动脉夹层,是主动脉疾病中较为危重的病变，发病急,病死率高,据报道，三日内死亡率达50%，两周内死亡率达80%，症状极易与急性心肌梗死混淆, 正确及时的早期诊断与干预对决定患者的生命安危至关重要 。,主动脉夹层 (Aortic Dissection，AD)是由于主动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血液进入中层形成血肿。 这种剥离性血肿可沿主动脉壁及其分支向远端延伸。,主动脉夹层剥离常见病因：,高血压、马凡氏综合征、 主动脉狭窄和缩窄、心脏手术（特别是主动脉瓣手术）、外伤、感染、介入治疗等可促发或造成主动脉发生夹层剥离。,病理分型,DeBakey 分型: 型：起源于升主动脉，其血肿波及至主动脉弓，并常波及至更远部位型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉型：由主动脉的左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（ a）或腹主动脉（ b） Stanford 分型A型：无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。,DeBakey分型 Stanford分型 A A B （a, b）,超声心动图表现：,1.显示主动脉内径增宽 2.主动脉腔内可见有撕裂的内膜随心动周期而飘动3.CDFI 显示真、假腔内血流方向相反4.左室壁运动无明显减低 这些特征性的改变可明确诊断主动脉夹层与急性心肌梗死相鉴别。,1,并发症:心包积液与主动脉瓣返流,大血管短轴切面：显示主动脉腔内可见内膜分离,腹主动脉长轴切面：显示内膜分离,升主动脉夹层胸骨旁短轴观：撕裂的内膜将主动脉腔分为真腔（TL）与假腔（FL）短轴切面上真腔形态相对规则，呈环形； CDFI:TL:血流速度快，颜色鲜艳；FL:血流缓慢，颜色暗淡，有时甚至无血流信号出现。,大血管短轴切面：显示主动脉内膜撕裂分为真腔、假腔，假腔内充满血栓,腹主动脉切面：显示腔内可见撕裂的内膜，把血管分为真腔、假腔,左室长轴切面：显示主动脉根部可见膜样回声漂浮于管腔中部，升主动脉扩张,左上图：大血管短轴切面，显示内膜分离，分为真腔、假腔,右下图：CDFI：显示真腔内有快速血流充填，假腔内未见明显血流信号,心尖五腔心切面：显示主动脉瓣轻度返流,与上为同一病人，左上图显示腹主动脉显示内膜分离,右下图显示真腔内有血流通过，假腔内未见明显血流信号,注意事项,主动脉夹层患者大多数表现为突发胸背部撕裂样疼痛，伴大汗、面色苍白、急性病容。但是也有少部分患者症状非常不典型， 会以腹痛、腰痛伴血尿或腿疼就诊，甚至以突发意识障碍就诊，按照一般看病的思路，医生很可能考虑患者是急腹症、肾科或骨科疾病，甚至脑血管病的问题，一般不会考虑到主动脉夹层，这样的病人很危险，也很容易出纠纷，得引起我们高度警惕和重视。主动脉夹层几乎均开始于胸部，因此应全面检查胸主动脉及腹主动脉，但是累及范围广，超声评价胸主动脉受限。主动脉夹层患者均采取分段、应用不同频率的探头在不同部位多切面扫查而得到准确的判断。,Case1 女，27岁，身高180cm，手指、脚趾细长，呈蜘蛛指样改变。突发胸背部疼痛2小时就诊。超声心动图如下：,左室长轴切面：主动脉根部内膜撕裂，升主动脉扩张,大血管短轴切面：主动脉内径增宽，内膜分离,大血管短轴切面：主动脉根部增宽，内膜分离，真腔花色血流，假腔内少许血流,左室心尖五腔心切面：可见主动脉根部内膜分离，主动脉瓣中度返流,腹主动脉长轴切面：内径明显增宽，内膜分离，CDFI:真假腔血流方向相反,Case2 男 63岁，因摔伤后右下肢活动障碍伴麻凉就诊，彩超右侧股动脉、腘动脉、足背动脉未见明显血流充盈，右侧髂动脉近段狭窄，以动脉硬化闭塞症收入血管外科。病程中无胸痛， 入院后血肌酐增高，血尿，申请床旁检查双肾、膀胱彩超。因病人临床表现与检查结果不符，我科超声大夫查看了一下腹主动脉，发现如下情况：,腹主动脉长轴切面：可见内膜分离，分离的内膜上可见硬化斑块,腹主动脉短轴切面：腹主动脉内经正常，可见内膜分离成两个腔,腹主动脉长轴切面：CDFI显示真腔内血流与假腔内血流方向相反,心尖五腔心切面：主动脉根部可见内膜样回声漂浮于管腔内,Case3 48岁中年男性，因胸痛看夜间急诊，有高血压及长期吸烟史，申请超声心动图检查，超声大夫考虑主动脉夹层，马上通知急诊医生，请心内科大夫会诊，病人满不在乎坐在平车上吸烟，心内科大夫在给患者家属交待病情的时，猝死,Case4 男，62岁，因右下肢疼痛2小时看急诊外科，外科大夫申请右下肢血管彩超，发现右侧股动脉、腘动脉、足背动脉血流通畅，内未见明显血栓，但流速极低，向上追踪扫查右侧髂动脉，血流通畅，流速仍然很低，继续追踪扫查，腹主动脉多发硬化斑块，内可见膜样分离，随心动周期来回摆动，考虑主动脉夹层，立即通知急诊外科大夫，转移患者回急诊，行CTA，主动脉夹层De Bakey I型，患者准备转院的即刻猝死。,R,左上图：左侧股总动脉流速92cm/s,右下图：右侧股总动脉流速11cm/s,CDFI：右侧股动脉血流通畅，色彩暗淡,左上图：左侧腘动脉流速42cm/s,右下图：右侧腘动脉流速8cm/s,腹主动脉扫查：内径正常，可见内膜撕裂，撕裂的内膜上附着硬化斑块,CDFI：真腔、假腔内可见双向血流信号,Case 5 男 63岁，因腹痛曾于外院看急诊外科，行灌肠治疗，效果不明显，又于另一家医院以心绞痛入院，行扩冠治疗，效果不明显，辗转来我院就诊，收入CCU，按照急冠处理，入院当天夜间诉腰痛，值班心内科大夫查体的过程中，发现右侧股动脉搏动不明显，怀疑主动脉夹层，申请床旁超声心动图检查,胸骨上窝扫查：可见降主动脉内膜撕裂，分为真腔、假腔,左室短轴切面扫查：可见主动脉降部内径增宽，内膜分离,胸骨上窝短轴切面：可见内膜分离，主动脉分为真腔、假腔,Case 6 因突发意识障碍3小时入院，CT未见颅内出血，考虑脑梗死收入神经内科。申请颈部血管检查。入院后血压90/60mmHg，无尿，意识恍惚。颈部血管检查如下：,左侧颈动脉长轴切面：可见管腔细窄，前壁可见等回声，回声不均匀，软斑块？,向下延续扫查，可见膜样回声，连续完整，与血管内膜相连续，内膜分离？腔内血栓？,CDFI：左侧颈总动脉仅有细窄的血流通过，几乎闭塞,左上图：左侧颈总动脉短轴切面，显示真腔狭小，假腔较大，内充满等回声血栓,右下图：左侧颈内动脉短轴切面，亦显示真腔狭小，假腔较大，内充满等回声血栓，提示夹层已波及到颈内动脉,左上图：扫查右侧颈总动脉，可见血流分两层，似见两个腔,右下图：右侧颈总动脉短轴，可见内膜分离成两个腔，真腔、假腔内血流方向相反提示：双侧颈动脉均累及,患者平卧位：左上图：左室长轴切面，升主动脉似见内膜分离，显示不清（气体干扰）,右下图：旋转探头，非标准面可以清晰显示撕裂的内膜,CDFI：主动脉瓣轻度返流,胸骨上窝扫查：左上图：左侧颈总动脉内膜分离成双层,右下图：CDFI显示真腔内可见条状血流通过，假腔内未见明显血流信号,左上图：腹主动脉腔内因腹腔气体干扰，显示不清,右下图：腹主动脉血流速度明显减低,CDFI：腹主动脉短轴切面，可见真腔内细窄的血流通过，假腔内未见明显血流信号,右侧股动脉腔内可见膜样回声，考虑血管内膜分离,左上图：腹主动脉长轴切面，血管内径正常，可见内膜分离,右下图：腹主动脉短轴切面，可见内膜分离成两个腔,注意事项,主动脉夹层典型临床表现：常为突发剧烈胸背部撕裂样疼痛，伴大汗，面色苍白，血压升高，但大多数患者意识清醒。 但是也有一些病人发病时没有胸痛，常常以“假面目”示人。常以腹痛、腰痛伴血尿或腿疼就诊，按照一般看病的思路，医生很可能考虑患者是急腹症、肾科或骨科的问题，一般不会考虑到主动脉夹层 。,典型病例，大家都会高度警惕、重视，不典型病例很容易以假象蒙蔽大家，尤其是最后这例患者，以意识障碍为首发症状，接诊医生首先考虑脑血管意外，非常迷惑人，超声检查主动脉、颈动脉内径并不增宽，颈动脉内膜撕裂后，并不是漂浮在血流中，而是充满了凝血块，假腔内探及不到反向血流，像是动脉硬化软斑块，如此临床表现和超声征象都非常不典型，很容易漏诊、误诊，这就需要超声大夫要有高度的警觉性，开阔的思路，综合的临床思维能力，不同探头多部位扫查，才能准确诊断这个疾病。,肺栓塞,定义 肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞而引发的一组疾病或临床综合征的总称，其中99的栓子为静脉或右心系统形成的血栓所致，所以PE通常指肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE）。未经治疗的PE患者死亡率可达30，早期准确的诊断和正确的治疗可以使PE死亡率下降至2.510。因此及时准确的诊断以及对疾病状态的评价，对于正确和及时治疗至关重要。,急性肺栓塞起病急，临床表现多种多样且无特异症状，与急性心肌梗死容易混淆，临床漏误诊率高。,病因,基础疾病与诱因（1） 深静脉血栓性静脉炎（）主要是下肢骨盆部位的静脉炎（74.3），发生的机率高达44.7-62.9，故可以认为是发生的高危因素。（2） 外科手术后，特别是人工关节置换术后，髋、膝部矫形术后PE发生率可达。,创伤（骨折） 长期卧床突然起床 静脉留置导