咪唑安定对冠脉搭桥手术术后心、脑功能的影响

咪唑安定对冠脉搭桥手术术后心、脑功能的影响,导 言,咪唑安定为苯二氮卓药物，主要用于镇静，较大剂量可作为静脉麻醉。能降低平均动脉压和外周血管阻力，尤其适用于冠脉搭桥手术术后呼吸支持时的镇静。一般认为较大剂量对脑的缺血再灌注损伤有保护作用，小剂量对脑代谢影响报道不一。本研究观察咪唑安定用于冠脉搭桥手术术后呼吸支持时的镇静作用，以及对脑氧供需平衡和循环的影响，同时比较国产咪唑安定与进口咪唑安定的差异。,材料和方法,随机选择28例冠脉搭桥术后呼吸支持的病人，通气方式SIMV，常规心血管药物为多巴胺38ug/kg/min合用硝酸甘油0.31.0 ug/kg/min，以维持循环功能稳定。,镇静方法,I组（进口组，速眠安，罗氏公司生产，n=14） II组 (国产组，力月西，徐州第三制药厂生产），n=14) 待清醒后两组均颈内静脉咪唑安定负荷量0.03mg/kg，然后经推注泵以每小时0.04mg/kg连续给药，用药时间90min。,监测指标,血流动力学指标：漂浮导管测定并计算心输出量（CO）、心指数（CI）、外周血管阻力（SVR），多功能检测仪监测平均动脉血压（MAP）、心率（HR）。 多普勒测定右颈内动脉血流，经动脉、颈静脉近端抽血、测定血红蛋白及血气指标，计算脑氧耗（CMRO2）。 测定程序：用药前、用药后10min、30 min、60 min、90 min。,统计学处理,各指标用均数加减标准差表示 组内前后比较采用配对t检验组间比较采用团体t检验 p 100 g/L， 血细胞比容0.30，纠正失血，充分镇静止痛，控制心率、血压，减少组织氧耗。根据患者心肺功能和缺氧程度，合理调整呼吸参数，潮气量过大易导致胸腔正压，减少回心血量，另使肺泡无效腔增大降低通气效果。吸气时间长，吸气流速减慢，气体分布均匀，但平均气道压力增高明显减少回心血量对冠脉搭桥患者影响大，患者清醒后大多不能耐受气管插管，烦躁不安与呼吸机对抗，使心率、血压增高，增加心肌耗氧，易产生低氧血症，使机体氧供需难以保持平衡。,咪唑安定是当前临床应用的唯一的水溶性苯二氮卓药物，有良好的镇静、遗忘作用，作用时间短，心血管副作用轻微、镇静强度随剂量增加的优点，广泛用于术前用药、麻醉诱导和维持、ICU镇静。 本研究用咪唑安定负荷量0.03mg/kg，然后微泵0.04mg/kg/h维持。剂量较小，但所有患者均由清醒进入睡眠状态，仅国产组有一例对压眶刺激无反应，表明两者均有良好镇静作用。剂量较小而获得较强的镇静效果可能与冠脉搭桥术后患者体质弱、及手术麻醉药残余有关。镇静剂量咪唑安定对心血管的直接作用轻微，主要为镇静作用使交感张力下降，血管扩张所致。本观察中共有8例加大多巴胺的剂量以维持正常MAP可能与冠脉搭桥术后患者体质弱、对镇静药的敏感性增加有关。镇静作用使患者对留置气管导管、机械通气、创伤疼痛等刺激和不适敏感性降低、交感张力下降，使心率减慢。,体外循环心脏手术术中各组织存在不同程度缺血再灌注，冠脉搭桥术患者常伴有脑血管病变，术后恢复期降低CMRO2、对脑功能的恢复较为重要，两组CMRO2用药后与用药前均有下降趋势，文献报道0.03mg/kg咪唑安定使CMRO2明显下降，本研究两组颈内动脉血流无明显变化、咪唑安定降低CMRO2的趋势使局部血管的收缩倾向等使颈内动脉血流降低。但咪唑安定的镇静作用使交感张力下降，血管呈扩张倾向又使颈内动脉血流有增加趋势，力月西组用药后颈内动脉血流似有减小趋势，但无统计学差异。,呼吸支持（SIMV）保证患者有需要的通气量，较好的镇静减少了机械通气呼吸运动时创伤的疼痛和人机对抗，使肺通气和气体分布改善，PaO2有升高趋势。本观察中升高趋势明显。一般认为，小剂量（0.075mg/kg）咪唑安定镇静不影响CO2的通气反应，冠脉搭桥术后早期患者给予适度的镇静，减少机械通气呼吸运动时创伤的疼痛和人机对抗，掌握正确的咳痰方法，为顺利拔管早期提供条件，同时有效