五肺炎球菌肺炎.ppt

主讲人 王世纯 一 肺炎球菌肺炎 大纲要求 1 病因和发病机制2 临床表现3 辅助检查4 诊断与鉴别诊断5 并发症6 治疗 3 一 肺炎概述 定义 指由各种病因引起的包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 细菌性肺炎是最常见的肺炎 4 一 解剖分类 1 大叶性 肺泡性 肺炎 lobarpneumonia 2 小叶性 支气管性 肺炎 lobularpneumonia 3 间质性肺炎 interstitialpneumonia 5 二 病因分类 1 细菌性肺炎 最常见 其中肺炎球菌最常见 2 病毒性肺炎viralpneumonia 呼吸道合胞病毒易致 喘憋性肺炎 3 支原体肺炎mycoplasmapneumonia 4 真菌性肺炎 最常见的深部真菌病 5 其他病原体所致肺炎 6 非感染因素所致肺炎 6 三 按患病环境分类 是目前应用最多的分类法1 社区获得性肺炎 CAP 常见致病菌 肺炎链球菌 约占90 流感嗜血杆菌 最常见阴性菌 克雷伯杆菌非典型病原体 7 2 医院获得性肺炎 HAP 定义 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 三 按患病环境分类 8 医院获得性肺炎 常见致病菌 以前肺炎克雷白杆菌最常见 1 无感染高危因素患者 常见病原体依次是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 大肠杆菌等 2 有感染高危因素患者 为金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌 肺炎克雷白杆菌等 9 二 肺炎球菌肺炎 10 肺炎球菌肺炎概念 由肺炎球菌 或称肺炎链球菌 引起的肺段或肺叶的急性炎症实变 临床以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 起病急骤 11 病原学 肺炎球菌 肺炎链球菌 12 一 病因和发病机制 1 肺炎球菌为G 球菌 多成双或短链排列 2 机体免疫功能正常时 寄居在上呼吸道 机体免疫功能受损时 有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病 3 其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用 4 肺炎链球菌不产生毒素 不引起原发性组织坏死或形成空洞 叶间分界清楚 5 肺组织结构可完全恢复正常 13 二 临床表现 主要易感人群 健康的青壮年 老年 婴幼儿 病情重 诱因 常有受凉淋雨 疲劳 醉酒或病毒感染史起病急骤自然病程1 2周 14 1 症状 1 典型症状五联征1 寒颤 高热 体温常 39 呈稽留热 2 咳嗽胸痛3 铁锈色痰或血痰 二 临床表现 15 二 临床表现 2 体征典型体征 肺实变体征面红 紫绀 高热后出现口唇疱疹 16 视 呼吸动度减弱触 语颤增强叩 浊音听 支气管呼吸音 湿啰音 肺实变体征 二 临床表现 17 三 辅助检查 1 实验室检查 1 血常规 白细胞升高 多在 10 20 109 L 中性粒细胞在80 以上 可能有核左移或中毒颗粒 2 痰涂片 革兰氏染色革兰氏染色阳性 带荚膜的双球菌或链球菌 3 痰培养 最有价值 4 聚合酶琏反应PCR提高病原学诊断率 18 三 辅助检查 2 X线检查早期 肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀 淡薄片影 实变期 大片密度均匀 致密阴影 呈肺叶或肺段分布 有支气管充气征 消散期 密度轻淡 呈散在 不规则的片状阴影到斑片 点状影 有 假空洞 征 19 支气管充气征 20 21 22 右上大叶性肺炎 正位 侧位 23 右肺中叶大叶性肺炎 正位 侧位 24 25 四 诊断与鉴别诊断 症状高热 胸痛和咳铁锈色痰等 体征口唇疱疹肺实变等 典型肺部X线片 金标准 病原学诊断 年老体弱 继发于其他疾病 或呈灶性肺炎改变者 临床表现常不典型 26 常见肺炎的鉴别诊断 27 28 2 肺脓肿起病急骤 有寒战 高热等症状 病程10 14天患者有大量脓臭痰 线显示空腔和液平 29 3 支气管肺癌 多发生于 岁以上的男性吸烟患者 中毒症状不明显 痰量较少 局部淋巴结可肿大 经X线 纤支镜 病理学检查可确诊 30 胸腔积液是本病最常见的并发症重症可并发感染性休克 心肌炎 心包炎 脑膜炎等 五 并发症 31 六 治疗 抗菌治疗支持治疗并发症的处理 32 1 抗菌药物治疗 1 首选青霉素 2 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢 新喹诺酮类 3 多重耐药菌株者可选用万古霉素 4 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 5 疗程一般5 7天 或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数天 六 治疗 33 2 支持疗法 1 卧床休息 补充足够蛋白 热量 维生素 2 密切监测病情 注意防止休克 3 剧烈胸痛 可酌用少量镇痛药 不用阿司匹林或其他解热镇痛药 避免出汗 脱水及干扰热型 导致临床判断错误 4 鼓励饮水1 2 L 确有失水者可输液 保持尿比重 1 020 血Na 145mmol L 六 治疗 34 5 中等或重症患者 PaO2 60mmHg或发绀 应吸氧 6 腹胀 鼓肠可用腹部热敷及肛管排气 7 有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张 应暂禁食 禁饮 胃肠减压 直至恢复肠蠕动 8 烦躁不安 谵妄 失眠者用安定5mg或水合氯醛1 1 5g 禁用抑制呼吸的镇静药 六 治疗 35 肺炎稳定标准 1体温37 8以下 2心率100次以下 3呼吸频率24次以下 4血压收缩压大于905血氧饱和度大于90或氧分压大于606能口服进食7精神状态正常 36 肺炎抗生素疗程1一般3 5天 大多数7 10天或更长2体温正常超过24 48小时 3无任何一项肺炎临床部稳定征象4具备以上条件可停用抗生素 37 3 下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值A 高热 咳铁锈色痰B 白细胞升高 核左移 胞浆有中毒颗粒C 胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布D 肺部湿性啰音E 痰培养肺炎球菌阳性 38 4 女性 30岁 5天前淋雨后发冷发热胸痛 咳嗽 气短 既往有结核病史 查体 左肺下部叩浊 可闻水泡音 痰结核菌集菌阴性 白细胞32 109 L 胸片左肺下叶大片状致密阴影 考虑诊断为A 浸润型肺结核B 阻塞性肺炎C 肺脓肿D 肺炎球菌肺炎E 病毒性肺炎 39 5 女性 32岁 一周前足部有过疖肿 前天开始发热 头痛伴有高热 寒战 咳脓痰 痰中带血丝 胸痛 听诊两肺呼吸音增强 偶有少量湿罗音 WBC 21 109 L 中性90 胸片两肺散在密度较淡的圆形病变 其中部分病灶有空洞伴液平