临床药学与药师的责任-汤光.ppt

临床药学与药师的责任 汤光 临床药学 探讨药物使用规律的药学分支学科目的 谋求合理用药 药学可分为两个阶段生产阶段 相关学科药化 植物药 药理 制剂学 药检 药物研究开发等使用阶段 药物临床应用 有效性 安全性 经济性等 传统的药学历来重视生产 与国家的整体经济直接相关临床药学相对不受重视 上世纪末才逐渐建立起来的学科 药师不足之处 原因 在学校中几乎没有学过有关药物使用的课程临床药师对于药品开发 制剂 检验 药物科研比较重视 对于处方调配只认为是一种技术操作努力方向不明确 没有养成自学 辅导 总结经验等习惯 在医院药学工作中 科研 开发以及临床药师都很重要 必须安排力量做好对于处方调配要加强重视 卫生部 处方管理办法 中规定药师要审查处方 包括药物的性能 不良反应 相互作用 应用方法及注意事项等 以抗高血压药为例 抗高血压药的不同靶点Differenttargetsofantihypertensives 抗高血压药的不同靶点Differenttargetsofantihypertensives 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI Angiotensinconvertingenzymeinhibitors ACEI ARB药物 沙坦类 对血管紧张素 的AT1受体 有高度选择性 阻滞了血管紧张素 与受体结合而使血压下降 本类药物口服有效 基本作用和ACEI近似 ACEI 普利类 多数的ACEI 分子中有2个COOH 其中1个与烃基结合成酯 使口服可吸收 在体内代谢脱去烃基成为活性物质 依那普利只可口服 依那普利拉可供注射 只有卡托普利和赖诺普利本身为活性物 可直接吸收起作用 ACEI和ARB的不良反应 干咳首剂反应高钾血症 肾功能不全 补钾 合用补钾利尿剂 阻滞药 NSAID等的患者应注意可诱发血管神经性水肿 可发生急腹症症状 颜面 口咽部水肿好发于女性其他 味觉改变 白细胞减少 发热 淋巴结肿大 肝功能损害等 多见于卡托普利 其分子中 SH与之相关 ACEI及ARB的应用 对血脂 血糖 及尿酸无不利影响 同时有保钾的作用 可明显逆转肥厚的心肌 ACEI还可预防糖尿病患者的肾脏病变 改善心力衰竭及心肌梗死后患者的症状及预后 提高患者的生存率 因此 对于高血压以及合并糖尿病 高血脂 痛风 低血钾及镁 心力衰竭 心肌梗死患者适用 ACEI还可应用于充血性心力衰竭 当洋地黄类和利尿剂疗效不显时加用本品 防治左室功能不全所致的心肌梗死以及糖尿病肾病 ACEI及ARB的禁忌 怀孕妇女高血钾患者双肾动脉狭窄的患者 ACEI及ARB的具体选用 一般选用每日服用1次的品种 如贝那普利 西拉普利应从小剂量开始 按常用剂量的四分之一 逐步增量至合适剂量应用ACEI出现干咳时 可换ARB 原则同上 利尿药应用于降高血压治疗diureticsusedforantihypertensivetherapy 基本作用 利尿药可减少血管内血容量 减少心脏排血量 有的还有扩张血管作用 因此可起降压作用 利尿药的降压作用缓和 服药后2 3周药效达峰 但与其他降压药配合可在数日内显效 所以是一种常用的抗高血压药 推荐用于没有并发症的高血压患者作为一线治疗药物 利尿药可减轻心力衰竭的症状 是治疗心力衰竭的重要药物之一 常用于降压的利尿药主要有氢氯噻嗪 噻嗪类 螺内酯和吲哒帕胺等不同类别 利尿剂作用靶点及作用特点 利尿剂作用靶点及作用特点 利尿类抗高血压药的具体应用 利尿类抗高血压药的具体应用 受体阻滞剂 receptorantagonistsareusedasantihypertensives 基本作用 阻滞肾上腺素能神经 受体 使心率减慢 抑制心脏收缩力与房室传导 使循环血流减少 心肌耗氧量减少 并抑制肾素释放 降低血肾素水平 受体阻滞剂的应用 高血压病合并冠心病心绞痛或有心肌梗死史者平时心跳较快者合并快速心律失常 如房颤 房性或室性早搏者合并有心肌病及慢性稳定性心力衰竭者青光眼 使房水生成减少 患者 受体阻滞剂应用禁忌 急性心力衰竭 控制稳定后方可考虑使用 支气管哮喘者用药前心跳缓慢 清醒静息心律 55次 min者 受体阻滞剂应用注意 本类药物可减慢心率 如心律 50次 min或心脏出现长间歇停跳 乃至晕厥者应及时就医 首次应用本类药物应数心跳次数变化 若不适应须及时就医 但用药或清醒静息心率50 60次 min 患者耐受良好者 无须减量或停药 本类药物与前述利尿药对血脂 血糖均有一定不良影响 两者分别应用 一般尚无大碍 但若联合应用 必须注意血糖 血脂变化长期使用本类药物后 如需停药则应先减量 缓缓停用 若骤然停药 可致停药反跳反应 表现为血压升高 心率加快 对冠心病患者可诱发心绞痛或心肌梗死 受体阻滞剂应用注意 受体阻滞剂作用靶点 1 2阻滞剂 有普萘洛尔 纳多洛尔 氧烯洛尔等 本类药物主要用于高血压并心绞痛和心律失常 因 2阻滞作用可诱发支气管痉挛 并有干扰血糖平衡 较少单用于降压 1阻滞选择性阻滞剂 有阿替洛尔 美托洛尔等 用于高血压 本类药物优点是较少引起支气管痉挛和干扰血糖平衡较轻 并有抗心绞痛和心律失常作用 1 2 阻滞剂 代表药物卡维地洛 对冠心病 心绞痛有良好效果 钙通道阻滞剂Calciumchannelblockers CCB 钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂 能选择性地减少慢通道的Ca2 内流 降低细胞内Ca2 浓度而影响其功能 Ca2 细胞内的第二信使 调节许多细胞反应和活动 钙通道阻滞剂降低细胞内Ca2 浓度 主要对心血管系统产生影响 较重要的是对心脏的负性肌力 负性频率和负性传导作用和对血管平滑肌的舒张作用 对血小板聚集和释放也有一定抑制作用 作用于电压调控的钙通道药物 选择作用于L通道的药物 按其结合点不同又可分为3亚类Ia类 硝苯地平等二氢吡啶类 Ib类 地尔硫卓类 Ic类 维拉帕米类 选择作用于其他 T N和P 型通道的药物 如米贝拉地尔 Mibefradil 非选择性钙通道阻滞药物 如桂利嗪 钙通道阻滞剂应用 治疗心脏和血管系统疾病 包括心律失常 高血压 心肌缺血疾病 冠心病 心绞痛 脑血管性疾病 慢性心功能不全等 二氢吡啶类主要作用于血管平滑肌 是用于抗高血压病的主要品种 此外还用于防治心绞痛 钙通道阻滞剂应用 地尔硫卓和维拉帕米具有较强的抑制心肌 抑制自律性和较轻的抑制房室结自律性作用而较多用于抗心律失常 心绞痛或高血压并发心律失常 二氢吡啶类中 尼莫地平和尼群地平分别选择作用于脑血管和冠状血管的作用较强 高血压患者较适合应用非洛地平 氨氯地平等长半衰期品种和一些每日只用一次的缓释制剂 如尼膜同 抗高血压药的联合应用 联合应用规则两类药物联合应用组合联合治疗的AB CD指南抗高血压药四联应用 抗高血压药的联合应用规则 当单用一种药物 效果不理想时刻考虑联合应用 先试用半量 必要时再加大至全量 联合应用限于不同类的药物 同一类药物不能联用联合应用可降低每一种药的剂量 减轻毒性联合应用应注意两种药物的半衰期是否相同 注意药物的长效和短效 联用2种不理想时 可考虑联用3种 乃至4种 抗高血压药两类药物联合应用组合 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 长期以来推荐用于无并发症 无靶器官损害的高血压患者噻嗪类利尿剂 ARB 适用于单纯收缩期高血压 高血压伴左心室肥厚 高血压合并心衰的患者噻嗪类利尿剂 ACEI 适用于高血压合并心衰者 不仅降压 而且是心衰的标准治疗方案 还可以用于单纯收缩期高血压患者及老年性高血压 抗高血压药两类药物联合应用组合 利尿剂 CCB 适用于单纯收缩期高血压患者及老年性高血压 受体阻滞剂 受体阻滞剂 主要适用于急进型高血压者 受体阻滞剂 ACEI 适用于高血压合并心肌梗死以及高血压合并心衰者 受体