产后出血课件.ppt

产后出血的预防和处理 福建医科大学附属第二医院周云清2012 8 2 孕产妇死亡率指标 10万中国特别联大联合国2000年53 1 下降44 2010年在00年指标基础上1 41 339 836 62015年联合国千年发展目标3 422 2 3 2010年孕产妇死亡率 10万 全国30 4 孕死顺位 1产科出血2妊娠高血压3心脏病4羊水栓塞5肺炎 甲流H1N1有关 全国8 5 城市11 5 农村7 5 5 2009年孕产妇死亡分析资料 10万 可避免死亡77 4 不可避免死亡22 59 医疗保健机构知识技能33 8 管理33 5 6 产科出血孕产妇死亡第一位原因 一 病种孕早期 异位妊娠9 13 孕晚期 产时 产前出血产后 产后出血80 二 死因出血 失血性休克三 问题早期识别有效止血容量的及时补充 液体 成分血 7 前言 产后出血是不可预测的 产前 产时的评估 产后出血的危险因素 有效的预防 产后的出血量和生命体征的监测评估 及时诊断 积极处理 减少严重产后出血的发生 减低孕产妇死亡 8 评估 决策 实施E D A 9 产前评估四大出血原因 乏力产道损伤胎盘因素凝血障碍 转院 临产前备血 产程中建立静脉通道 产后积极预防产后出血 10 产前高危因素评估1子宫收缩乏力 11 产前高危因素评估2胎盘因素3软产道损伤 12 产前高危因素评估4凝血功能障碍 13 产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素 措施 及时转院 开放静脉通道 做好会阴保护 必要时行会阴侧切 积极预防产后出血 积极正确处理第三产程 14 产时评估1宫缩乏力2胎盘因素 15 产时评估3产道损伤4凝血障碍 16 产后评估胎儿娩出后发生产后出血的表现胎盘娩出后发生产后出血的表现 措施1 建立两条静脉通道 一条应用缩宫素加强宫缩 一条维持血容量 2 积极处理第三产程 3 积极预防产后出血 4 做好生命体征的监测 17 第三产程的积极处理 18 第三产程处理 期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激 19 第三产程处理 积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益延迟钳夹和切断脐带 45 90秒或更长 有控地牵引脐带持续的张力 轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫 20 钳夹脐带的时间 延迟 45 90秒或更长 的可能好处 减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大 21 21 胎盘娩出 Brandt Andrew方案 第三产程的积极处理 22 22 脐带牵引 23 稳定持久沿着产道曲线进行脐带牵拉 第一次牵拉是向下方的 之后水平牵拉当胎盘在外阴处能见时 向上牵拉 如果首次尝试脐带牵引术失败 停止牵拉 待下次宫缩时再进行 24 按摩子宫 双手压迫和按摩子宫 25 识别关 1出血量的准确测量2加强产后2 4小时的观察记录 26 产后出血量监测 27 产后出血量评估 一 容积法 量杯 弯盘 聚血器 28 产后出血量评估 二 2 称重法 失血ml 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 29 产房常用辅料重量参照表 30 产后出血量评估 三 3 面积法 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx12cm 10ml10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml事先测算 31 4 血红蛋白 红细胞压积测定Hb下降1g约失血400ml 500mlHCT 下降3 约失血500ml下降10 约失血1500ml 产后出血量评估 四 32 产后出血量评估 五 5 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg SI 0 5无休克SI 0 5 1 0 20 500 750ml 轻SI 1 020 30 1000 1500ml 中SI 1 530 50 1500 2500ml 重SI 2 050 70 2500ml 3500ml 33 产后出血量评估 六 6 中心静脉压 CVP 的监测CVP的正常值为6 12cmH2O CVP15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担 34 产后出血量评估 七 失血速度 病情程度重要指标 150ml min即20分钟内 出血 50 血容量 2500ml 3h内出血 50 24h内出血 全身血容量成人血容量体重的7 或70ml kg 70kg5L妊娠增加约1500ml 35 目测法与客观测定比较 目测法比客观测定少48 正常人群出血量小于20 800ml 可处于休克实验证实 产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可 36 加强产后2 4小时的观察记录 37 产后2小时的观察记录表 38 低血容量休克的早期诊断 39 低血容量休克早期诊断 1 成人血容量体重的7 或70ml kg 70kg5L妊娠增加约1500ml2 传统的诊断标准有一定的局限性 精神 皮湿冷 收缩压下降 40 脉压差 100bpm 中心静脉压 5mmHg 3 氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克的早期诊断有更重要参考价值 血乳酸和碱缺失的结合是判断休克组织灌注较好的办法 预后判断中具有重要意义 40 失血性休克分三期 41 失血的分级 以体重70kg为例 低血容量休克复苏指南 2007 中华医学会重症医学分会 42 早期识别在代偿期 代偿期 选择性收缩皮肤 肌肉及内脏血管 动脉系统收缩 外周血管阻力 血压升高毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低 组织间液回流静脉系统收缩 回心血量增加儿茶酚胺类激素 心肌收缩力加强 心率增快 心排量增加 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾小管加强对水 钠的重吸收 减少尿液 保存体液 警惕 低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺血 缺氧 43 人体失血后机体发生病理生理改变 自身输液 组织间液进入血液循环 自身输血 肝 肺 皮肤和脾脏储存的血进入血液循环 保证心脑灌注 休克时首先停止工作的重要脏器是双肾 由于严重失血导致血容量减少 即循环血量减少 引发组织坏死 先是肾小管 继而是肾皮质 皮质坏死是不可逆的 最终会导致产妇的死亡 44 产后出血的处理 积极寻找原因对症处理 止血 争分夺秒紧急液体复苏 45 失血性休克的救治流程 46 抢救启动 一 叫 上级医师 科内 院内抢救小组 麻醉科 内科 外科 检验科 超声二 告 告知家属 监测两量 出血量 尿量 三 三条道 氧气 尿管 静脉 至少两条 检测 备血 四 4T原因分析 4项生命体征监测 BP P T 脉压差 4项检测 血 尿 常规 电解质 凝血功能 血气五 对因治疗 47 现场分工指挥 产科主任 业务院长 决定治疗方案监测组 实时记录 护士特护记录 医生间断记录病程 行动组 护士治疗用药 联络 临床检验单送取监护 48 复苏 Resuscitation 评估 Evaluation 止血 Arresthemorrage 人员组织 Consult 治疗并发症 Treatcomplication 产科失血性休克救治流程 REACT 产后出血致失血性休克抢救成功的关键 多观察 早发现 早行动 恢复血管内容量是关键 49 50 51 52 补充血容量注意的问题 一 快速补充丢失的液体 改善组织灌注 有效静脉通道的建立 2 3条 深静脉通道一条 先补晶体溶液最初15 20min输入1000ml 第一小时至少2L 半小时后评价 如休克症状改善 止血有效继续1L 6 8h滴注 如休克症状无改善 则要考虑输血 胶体 53 补充血容量注意的问题 二 积极补充血液成分 保证组织脏器血 氧供应三 补充凝血因子 以防DIC的发生 54 动物实验补液种类与效果 55 不同液体输注1000ml后在体内分布 ml 5 葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗 56 失血量晶体胶体血液 2000ml补充失血的70 1400ml 3000ml补充失血的80 2400ml 补充血容量的溶液比例 RBC血浆血小板出血2000 5000ml641 单采 出血 5000ml10101 单采 57 补充血容量种类 58 晶体液常用的晶体液 生理盐水和乳酸盐平衡液 约25 留在血管内 余75 于血管外间隙 大量晶体液进行复苏 血浆蛋白的稀释 胶体渗透压的下降 组织水肿 59 晶体液生理盐水 等渗 含氯高 大量输 高氯性代谢性酸中毒 一般用1000ml左右 复方乳酸林格液 电解质组成接近生理 含有少量乳酸 乳酸可在肝脏迅速代谢 大量输注 导致乳酸堆积 影响血乳酸水平 碳酸氢钠林格氏液 纠酸补液作用 减少乳酸堆积林格氏液1000ml 5 NaHCO3100ml葡萄糖 抗休克中不用 休克纠正后酌情使用 60 胶体液低分子右旋糖酐 706代血浆 贺斯 羟乙基淀粉 白蛋白 血浆等24小时内不宜超过1000ml 扩充血管内容量 不能补充组织间液 不能达到维持有效血容量 反使血液粘滞 微循环加重 61 输血指证及效果 Hb 70g LHCT 25 或HCT下降10 无活动性出血的患者 输红细胞200ml升高Hb10g LHCT3 62 输血指证及效果 大量输血 如有微血管出血表现 PT凝血酶原时间APTT活化部分凝血活酶时间输新鲜冰冻血浆10 15ml Kg 200ml0 4g纤维蛋白原和所有的凝血因子 250ml升高纤维蛋白原100mg L冷沉淀1 1 5袋 10kg 因子V VIII XII 纤维蛋白原 血管性血友病因子 纤连蛋白等 40ml升高纤维蛋白原100mg L 1 5倍对照值 63 血指证及效果 血小板 50 x109 L并有微血管出血表现输血小板1u升高血小板5000 L 64 输血指征及效果 补充新鲜冰冻血浆 冷沉淀等输纤维蛋白原仍 0 8 1g L输纤维蛋白原6g 65 凝血酶原复合物每单位大约有200ml 包括0 2g纤维蛋白原 凝血因子 维生素K依赖性凝血因子 一次可输600血浆当量单位 66 积极寻找出血原因4T针对病因有效止血 67 胎儿娩出后出血 胎盘因素 立即取出胎盘 查胎盘 宫缩乏力 产道损伤 凝血功能 1病史2体征3宫缩剂应用 认真检查软产道子宫下段 宫颈穹窿及阴道 1病史2凝血状况 始终警惕 血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞 腹腔内出血 68 子宫收缩乏力止血方法 阴道分娩按摩用药填塞止血转院或切子宫 动脉栓塞 剖宫产术中按摩用药缝扎 填塞 止血转院或切子宫 动脉栓塞 69 宫缩乏力出血 加强宫缩1 1按摩单手 双手 持续按压 70 宫缩乏力出血 加强宫缩2 2 用药 1 缩宫素 60U 80U催产素10Uim 3 5 起效 经腹子宫底注 持续30 60分钟或20u L10分钟内给500ml后250ml h 71 72 宫缩乏力出血 加强宫缩4 2药物止血其他药物 配合宫缩剂 钙剂 宫口开全后5 葡萄糖100 l 10 葡萄糖酸钙10 l25分钟内滴完 3乳头刺激刺激内源性催产素的释放 73 其他止血药物问题 止血三联静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g不作为常规预防产后出血的药物 氨甲环酸 血速凝 妥塞敏 1giv慢注增强凝血反应 血块坚固开皮前或阴道分娩胎儿娩出后用 可以减少产后2小时的出血 74 手术止血治疗 75 子宫动脉上行支结扎术 子宫下段横切口下1 3cm下推膀胱子宫返折腹膜 大圆针可吸收线前 后距子宫侧缘2 3cm穿过子宫肌层 后 前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结 1 3cm 2 3cm 76 宫颈阴道动脉 子宫动脉 输尿管 子宫下段 子宫体 77 局部缝合出血部位 用 0 号肠线或薇乔线8字缝合 可以局部全肌层贯穿缝扎止血 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠 78 3cm 4cm 子宫的特殊缝合方法 B Lynch缝合方法 1 2 3 4 5 6 7 背面观 正面观 8 9 10 79 80 Cho氏四边形缝合法 80 81 宫腔填塞 纱条的制作脱脂纱布2 4米长 5 6cm宽 4层厚的纱条 一般宫腔填塞2 4根 用时 在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接 甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入 82 宫腔填塞 83 水囊替代纱布填塞 注入250 500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布固定塑料管 24 48h后取出 84 动脉栓塞 成功率85 90 栓塞前 栓塞后 85 难治性产后出血 经按摩子宫 缩宫素 静脉推注钙剂 剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效出血速度快 胎儿娩出后出血量 1500ml 1h内出血 凝血功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞 胎盘因素 86 胎盘因素1 病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入 处理手取胎盘宫缩剂 松弛宫颈取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守 87 胎盘因素2 138例子宫切除 胎盘粘连 粘连79 植入14 穿透7 Miller 粘连66 出血 2 000ml15 出血 5 000ml6 5 出血 10 000ml 88 子宫虽可贵 生命价更高 子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下 果断行子宫切除术 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一 89 补充血容量效果评估 体征 两个100 收缩压100以上 心率100以下 两个30 尿量30ml hs以上 HCT30 脉压差 20mmHg皮肤红润 90 临床指标在机体应激反应和药物作用下 这些指标不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善 有报道高达50 85 的低血容量休克病人达到上述指标后 仍然存在组织低灌注 而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高 传统指标的正常化不能作为复苏的终点 复苏终点与预后评估指标 91 血乳酸复苏的第一个24h恢复正常 2mmol L 极为关键 血乳酸降至正常 病因消除 存活率明显增加 持续高水平的血乳酸 4mmol L 预示病人预后不佳 血乳