MSI微卫星不稳定性.ppt

基本概念 Microsatellites是指分布在人类基因里的简单重复序列 包含单核苷酸 双核苷酸 或高位核苷酸的重复 小于10个 如 A n或 CA n 重复次数为10 50次 Mismatchrepair MMR系统是监督和纠正微卫星中产生的错误 具有高度保守性 MLH1 MSH2 MSH3 MSH6 PMS2是该系统中主要的蛋白 形成异二聚体相互作用 检测到错配时 MSH2与MSH6或MSH3相结合 MLH1与PMS2 PMS1或MLH3相结合 基因的突变累积到DNA发生错误 导致了MSI 可发生于各种肿瘤 结直肠癌 胃癌 子宫内膜 卵巢癌 脑胶质瘤 淋巴瘤 最早发现于结直肠癌 MSI显型持续呈现MMR缺陷的特征 观察到MLH1 MSH2 MSH6和PMS2的突变在结直肠癌变倾向中起到一定作用 如Lynch综合征 流行病学 MSI存在于15 的CRC 大部分是散发的和由于MLH1启动子的超甲基化导致 其中20 总体CRC的2 4 基于Lynch综合征CRC的2 3 是由于错配修复基因 MLH1 MSH2 MSH6和PMS2 中的一个胚层突变导致 II期CRCMSI20 III期12 IV期低于4 美国黑人20 45 埃及人37 小样本回顾性 MSI肿瘤的年龄分布呈U型分布 散发MSI病例一般在老年 大于70岁 而家族性的更年轻一些 小于50岁 CRC原发灶与转移灶的MSI 研究尚未发现在转移灶有MSI H 而原发灶没有的 说明MSI发生在肿瘤发生的比较早期的阶段 MSI的检测 PCR检测Bethesda标准 包括5个定位 2个单核苷酸 BAT25 BAT26 3个双核苷酸 D5S346 D2S123 D17S250 后来延伸至10个 BAT40 myb TGF RII IGF2R BAX 最敏感的BAT40 BAT26 BAT25 myb 100 94 94 88 如何判断MSIMSI H 2个或更多的位点不稳定性 大于30 的大标准 MSI L 1个位点不稳定性 10 30 的大标准 MSS 没有位点不稳定 小于10 MMR蛋白的免疫组化 MLH1占90 检测方法比较IHC MMR deficient dMMR MMR proficient pMMR PCR MSI H 微卫星高度不稳定 MSI L 微卫星低度不稳定 MSS 微卫星稳定 MMR与MSI一致率 90 dMMR MSI HpMMR MSI L MSS MSI H样病理特征 MSI H结肠癌具有相类似的临床病理特征肿瘤内淋巴细胞浸润 每个高倍视野超过3个淋巴细胞 瘤周Crohn样淋巴细胞浸润 肿瘤边缘淋巴组织 滤泡形成 粘液腺癌 印戒细胞癌分化 高级别组织学分化 髓样生长方式 预后好 右侧结肠多见 癌细胞分化差 高级别 是预后不良的特征 但在MSI H特性肿瘤中需除外 在依据组织学分化的高危因素来判断 期结肠癌是否需要辅助化疗时 应除外MSI H群体 MSI与预后的相关性 MSI与5 FU化疗的相关性 SargentDJ etal 2008ASCO oralpresentation DFS dMMRvs pMMR HR 0 79 0 49 1 25 p 0 30 HR 0 51 0 29 0 89 p 0 009 Treated N 512 Untreated N 515 dMMR8670 pMMR42667 N5yrDFS dMMR7980 pMMR43656 N5yrDFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Years DiseaseFree 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Years DiseaseFree MMR状态是结肠癌重要的预后因素 DFSindMMRpatients HR 2 80 0 98 8 97 p 0 05 StageII N 102 StageIII N 63 Untreated5587 Treated4772 Untreated2462 Treated3967 N5yrDFS N5yrDFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Years DiseaseFree 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Years DiseaseFree II期结肠癌 dMMR患者5 FU辅助化疗带来不利影响III期结肠癌 dMMR患者5 FU辅助化疗不获益 DFSinpMMRpatients HR 0 84 0 57 1 24 p 0 38 StageII N 428 StageIII N 434 Untreated72 Treated77 Untreated41 Treated58 5yrDFS 5yrDFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 Years DiseaseFree 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 Years DiseaseFree II期结肠癌 pMMR患者5 FU辅助化疗不获益III期结肠癌 pMMR患者5 FU辅助化疗改善5年DFS MSI与L OHP和IRI化疗的相关性 目前 MSI与L OHP和IRI化疗的相关性尚无定论 由于许多研究的MSI H的样本量不足 而小样本量的数据难以说明问题 关于林奇综合征 3 2 1 0标准 即至少3个家系成员有HNPCC相关肿瘤 结直肠癌 子宫内膜癌 小肠癌 输尿管癌或肾盂癌 其中1人应为其他2人的一级亲属 至少连续2代受累 至少1人诊断年龄低于50岁 应除外家族性腺瘤性息肉病 FAP hMLH1和hMSH2突变约占检出的种系突变的90 hMSH6突变约占7 10 hPMS2突变占不到5 阿姆斯特丹II BethesdaGuidelines NCI 第一版 19961 有符合Amsterdam标准的家族史2 无论任何年龄 出现多发同时或异时林奇综合征相关性恶性肿瘤3 诊断为结直肠癌 一级亲属在45岁之前在前诊断为林奇综合征相关性肿瘤或40岁以前诊断为腺瘤4 45岁以前诊断为结直肠癌或子宫内膜癌5 45岁以前诊断为病理组织为未分化的右半结肠癌6 45岁以前诊断为印戒细胞的结直肠癌7 40岁以前诊断为腺瘤 修订版 20041 50岁以前诊断为结直肠癌2 无论任何年龄 出现多发同时或异时林奇综合征相关性恶性肿瘤3 60岁以前诊断为MSI H的结直肠癌4 诊断为结直肠癌 一个或多个一级亲属有林奇综合征的肿瘤 其中1个诊断小于50岁5 无论年龄 诊断为结直肠癌 2个及以上一级或二级亲属有林奇综合征相关的 Bethesdavs Amsterdam 图2 建议的直肠癌患者在临床和分子水平确诊的策略 直肠癌患者 临床标准 Amsterdam 标准 Bethesda方针 分子水平分析 微卫星不稳定性检测 不需对MLH1和MSH2进行基因检测 对MLH1和MSH2进行基因检测 MLH1或MSH2检测的敏感性80 91 特异性90 MSH6或PMS2的敏感性为55 77 特异性90 BRAFV600E突变与MLH1启动子甲基化有关 可以排除林奇综合征免疫组化的敏感性83 特异性90 符合阿姆斯特丹标准但MMR无突变的患者被命名为家族性结直肠癌X型 JAMA October17 2012 Vol308 No 15 林奇综合征易发生多处原发肿瘤 54 61 会发生第二种原发肿瘤 15 23 会发生三种或更多的原发肿瘤 如果林奇综合征患者在发现第一处大肠癌时未进行结肠次全切除术或全切术 那么其在10年内发生另一处原发性大肠癌的几率大概为25 30 筛查建议 对于诊断为林奇综合征 MMR基因突变阳性 患者及亲属 应更早给予更密集的结肠镜检查对未发生结肠癌的基因突变携带者 应从20岁 25岁起 或在家族中最早确诊结肠癌者诊断年龄前10年 进行结肠镜检查 每1 2年1次 35岁后每年1次 并切除检