住院病历书写.ppt

病历书写和诊断方法 主讲人 定义 病历是临床医生根据问诊 体格检查 实验室和其他检查获得的资料经过归纳 分析 整理 按照规定的格式而写成的 关于病人发病情况 病情发展变化 转归和诊疗情况的系统记录 病历的重要性 1 病历为医疗 教学与科研提供重要的基本资料2 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3 可作为健康保健档案和医疗保险依据4 可作为考核临床实际工作能力 评价医疗质量 学术水平的内容 病历书写的基本要求严肃认真 客观如实系统完整 条理清楚语言规范 描述准确字迹清晰 切忌涂改 病历书写的种类 住院病历住院病历 入院记录 首次病程录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录 麻醉记录等门诊病历 包括急诊病历 住院病历 大病历 一般项目 姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间病史采集时间病史陈述者发病节气可靠程度 病史 主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史 体格检查 TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部头颅眼耳鼻口腔颈部 胸部胸廓肺脏视触叩听心脏视触叩听血管桡动脉周围血管征 体格检查 腹部视触叩听肛门 直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查 体格检查 实验室及器械检查摘要初步诊断 中医诊断西医诊断 1 2 记录者签名 入院录内容同住院病历不逐项列标题 分段书写 主诉 定义 患者就诊的主要症状或体征 持续的时间 起病到就诊的时间 内容 1 感觉异常 如头痛 头昏 腹痛 发热2 功能障碍 吞咽困难 瘫痪3 身体某部形态异常 颈前肿大 甲状腺 水肿 腹部膨隆等4 其他 消瘦 食欲不振 主诉 要求 1 主诉要简明扼要 20字2 有明确的意向性 可指向何系统的疾病如 咳嗽 咳痰3个月 咯血2天3 不用诊断用语 不能用病名代症状4 能反应疾病起病方式如 持续时间为1h 急性持续时间为20年 慢性5 要用医学术语 不照搬患者的言词 特殊情况 1 病情不连续性 20年前发现心脏杂音 近2周出现气促 浮肿 发现心脏杂音20年 气促 浮肿2周 2 白血病复发2周 要求化疗入院 3 患者如无症状 可用 体检发现右上肺肿块3天体检发现血压高1年 现病史 病史中的主体部分是病人本次患病的全过程 即疾病发生 发展 衍变及诊疗的经过 现病史 1 起病情况 起病日期 缓急2 可能的原因及诱因3 主要症状的系统描述 症状特点 包括症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素 现病史 1 部位 上腹痛 考虑为胃 十二指肠 胰腺疾病右下腹痛 阑尾炎 2 性质 灼痛 绞痛 胀痛 割痛 刺痛 3 持续时间 胆绞痛 每次发作持续数小时阑尾炎 右下腹持续性疼痛 阵发性加剧 4 缓解 十二指肠溃疡病 进食后疼痛缓解 现病史 4 病情发展与演变 1 好转 通过治疗后 2 间歇性 时好时坏 如溃疡病 活动期有症状 愈合期无症状 3 逐渐加重 4 加剧 如肺结核 慢性 肺气肿 有轻度呼吸困难 如突然呼吸困难加剧 胸痛 要考虑有自发性气胸的可能 心绞痛患者 本次发作加剧 持续时间长 要考虑心梗的可能 现病史 5 伴随症状 主要症状的同时又出现其他症状 这往往是鉴别诊断的依据 1 腹泻伴呕吐 可能为急性胃肠炎 饮食不洁或误食等 2 腹泻伴里急后重 可能为菌痢 3 急性上腹痛 若伴恶心 呕吐 发热 特别是又出现黄疸和休克 要想到有急性胰腺炎的可能某种病按规律常出现的伴随症状 实际上没有出现 如肺癌可能出现痰带血 这种没有出现的症状 称为阴性症状 可能出现而没有出现的症状 往往具有重要的鉴别意义 在病历中应记述 现病史 6 诊疗经过 1 病后曾在何时 何地就诊 作过何种检查 结果诊断如何 2 作过什么治疗 药名 剂量 途径 疗效 有无不良反应7 病后一般情况的变化 饮食 大小便 睡眠 体力 体重的变化咯血 发热等不能放在此处描述 既往史 1 既往健康情况 体健 多病 虚弱2 急 慢性传染病史及传染病接触史 肝炎 结核 伤寒 痢疾等3 预防接种史4 外伤手术史5 输血史6 局部病灶史 扁桃体炎 齿龈炎 鼻窦炎7 药物过敏史 PNC 磺胺药过敏等8 患过何系统的疾病 如慢支 胆石症等 系统回顾 头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态 个人史 出生地 所到地方 职业 嗜好 毒物接触 有无重大精神创伤 性病冶游史 婚姻史 结婚年龄 爱人 配偶 健康情况月经 生育史 经期 天 初潮年龄未次月经日期 或绝经年龄 周期 天 经量 经痛 白带 量 气味 孕次 产次 人流状况 分娩 早产 难产 计划生育家族史 1 家庭中有无遗传性疾病 血友病 女性遗传 男性患病 哮喘 高血压病 肿瘤等2 直系亲属死亡的原因 摘要 将病史 体格检查 实验室及特殊检查等资料摘要综合 提示诊断的依据其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要内容 患者的一般资料 姓名 性别 年龄主诉主要的现病史 既往史 个人史 家族史体格检查 主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查 主要的阳性及阴性结果 诊断步骤与临床思维方法 诊断步骤 1 调查研究 收集资料手段 问诊体格检查特殊化验与检查要求 真实性全面性系统性 诊断步骤 2 归纳分析 形成印象根据 病史询问体格检查归纳临床特点化验 器械检查结果治疗经过结合 已学的理论知识初步诊断已往的临床经验 诊断步骤 3 验证或修正诊断进一步检查最后确诊 注意检查的针对性 诊断性治疗 临床误诊原因 病史资料不完整 准确观察不细致检验结果有误差先入为主 主观臆断医学知识不足 缺乏临床经验症状 体征不明显伪病 临床思维的两大要素 临床实践 即床旁接触病人 通过问诊 体检和诊疗操作 发现问题 解决问题的方法科学思维 对实践获得的资料整理加工 分析综合的过程 临床思维方法 定义 对疾病现象进行调查研究 分析综合 判断推理等过程中的一系列思维活动 由此认识疾病 判断鉴别 做出决策的一种方法 临床思维步骤 从解剖的观点 有何结构异常 从生理的观点 有何功能改变 从病理生理的观点 提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能致病的原因考虑病情的轻重 勿放过严重情况提出1 2个特殊的假说检验该假说的真伪 权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊症状体征组合 进行鉴别诊断缩小诊断范围 考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 一元化 原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则简化思维程序原则 临床诊断的种类 内容与格式 一 临床诊断的种类 直接诊断 病情简单直观 无需特殊检查即能明确诊断排除诊断 临床症状体征不典型 有多种可能疾病 通过检查分析 不难发现不符合之处 予以排除鉴别诊断 诊断难以明确 需不断收集新的资料予以鉴别 临床诊断的种类 内容与格式 二 临床诊断的内容与格式病因诊断 分型与分期 风湿性心脏病病理形态诊断 病理解剖 二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断 功能诊断 心功能 级 心衰 级 并发症