全国血液细胞形态学学习班读片会-贫血、MDS.ppt

贫血 MDS 二 全国血液细胞形态学学习班读片会 2 内容 大细胞性贫血巨幼细胞性贫血 MA 骨髓增生异常综合征 MDS 3 4 病例1 病历资料患者男性 75岁 因全身乏力 食欲减退3月余 加重20天 伴面色发黄1周而就诊 查体中度贫血貌 睑结膜苍白 全身皮肤巩膜轻度黄染 5 化验检查血常规WBC6 4 109 L HGB68g L PLT173 109 L NEU86 5 MCV114fl Ret2 39 尿常规 尿胆原8mg dl 余正常 尿含铁血黄素试验阴性 ESR16mm h 血生化TBIL72 4umol L DBIL6 2umol L LDH1665U L血清铁蛋白9 4ng ml 凝血三项 D Dimer2 66ug ml 余正常 糖水试验 酸溶血 Coombs 6 7 8 9 10 诊断 11 病例2 病历资料 12 13 14 15 病例3 16 17 病例4 18 病例5 19 病例6 20 讨论 21 附 骨髓增生异常综合征的形态学进展及鉴别诊断 22 FAB分型标准 难治性贫血 RA 难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型 RARS 难治性贫血伴原始细胞过多型 RAEB 难治性贫血伴原始细胞过多转化型 RAEB T 慢性粒 单核细胞性白血病 CMML 23 WHO分型标准 难治性贫血 仅有红系病态造血 RA 伴环形铁粒幼红细胞增多 RARS 难治性血细胞减少症 有多个细胞系病态造血 RCMD 伴环形铁粒幼红细胞增多 RCMDS 难治性贫血伴原始细胞过多型 RAEB1RAEB2 5q 综合征无法归类的 MDS U 24 MDS诊断及分型历史 25 WHO分型标准 形态学 分型血象骨髓象RA贫血仅有红系发育不良原始细胞无或少见原始细胞15 原始细胞 5 26 分型血象骨髓象RCMD细胞减少 两系或全血两个或两个以上髓系细细胞减少 胞发育不良细胞数 10 原始细胞无或少见原始细胞 5 无Auer小体无Auer小体单核细胞 1 109 L环型铁粒幼细胞 15 RCMD RS同RCMD环状铁粒幼细胞 15 余同RCMD 27 分型血象骨髓象RAEB 1血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞 5 原始细胞5 9 单核细胞 1 109 L无Auer小体无Auer小体RAEB 2血细胞减少一系或多系发育不良原始细胞5 19 原始细胞10 19 单核细胞 1 109 LAuer小体 Auer小体 28 分型血象骨髓象5q 综合征贫血巨核细胞数正常或增多 核低分叶原始细胞 5 原始细胞 5 血小板数正常或增高无Auer小体单纯del 5q MDS U细胞减少粒系或巨核系一系发育不良 不能分类 原始细胞无或少见原始细胞 5 无Auer小体无Auer小体 29 临床表现 贫血 90 难治常需输血维持出血 50 以上多为皮肤粘膜出血 少数深部出血感染 50 以上呼吸道多见浸润 少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大 30 MDS分型进展 31 1 如骨髓原始细胞比例小于5 但血液中有2 4 则诊断为RAEB1 2 如骨髓原始细胞比例小于5 但血液中有1 则诊断MDS U 3 Auer小体的病例 原始细胞在血液中小于5 在骨髓中小于10 则被定为RAEB2 32 33 HowtoDealwithUncertainty 1定义持续 6个月 一系或多系血细胞减少 Hb 110g L 中性粒细胞 1 5 109 L PLT 100 109 L排除MDS 见2 3部分 排除其他已知的导致血细胞减少的原因 见2 3部分 2建立ICUS诊断的初步检查详细询问病史 毒物 药物及致突变剂等 全面临床检查 包括脾X线及超声检查 白细胞分类及生化全套骨髓病理学和免疫组化检查 34 骨髓涂片 包括铁染色 流式细胞术检测染色体FISH检测分子生物学分析 条件许可者进行 如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定排除病毒感染 HCV HIV CMV EBV 3推荐随诊项目每1 6个月进行血细胞计数和白细胞分类 生化检查随访中疑似者MDS表现显著时 再进行骨髓检查注 包括5p31 CEP7 7q31 CEP8 20q CEPY p53 35 维也纳标准 严谨 动态 开放 对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS 不必勉强诊断 随访后再测评 诊断指标分为必要条件 确定条件 辅助条件 将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS 发育异常 形态学病态造血 是诊断MDS基础 为确诊标准之一 但已不是诊断MDS的前提条件 诊断MDS病理活检是必须的 是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补 36 形态学特征 血象大 小 正细胞性贫血 可见异常红细胞白细胞多减少 可见幼稚粒细胞 异常粒细胞 单核细胞增多 血小板多减少 可见异常血小板骨髓病态造血 数量和形态异常 ALIP 纤维化无效造血 功能异常 组化 NALP PAS 铁 37 注意问题 一 原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题 原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确 原始细胞标准 原始细胞I型 原始细胞II型 原始单核 幼稚单核原始细胞的定义 38 原粒I型 核圆形平坦 染色质疏松核仁明显胞浆中无颗粒 39 原粒II型 在I型基础上胞浆有少数细小颗粒 但无Golgi区 40 早幼粒细胞 核有偏位 Golgi区发育 核附近有淡染区 染色质聚集 颗粒增多 41 注意问题 二 发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据 但有发育异常的形态学改变的不都是MDS MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准 42 红系 计数100个有核红细胞 巨幼样变 核出芽 多核细胞和核碎裂细胞 0 10 粒系 计数100个中性粒细胞 胞浆内无颗粒或少颗粒 假Pelger H et异常和高分叶核细胞 0 10 巨核系 计数至少25个巨核细胞 0 10的细胞为小巨核细胞 同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果 43 注意问题 三 鉴别诊断 1 MDS与巨幼贫2 Hypo MDS与CAA仍是两个棘手问题 44 一 红系病态造血 骨髓 幼红细胞巨幼样变 多核 核碎裂 核形异常 核出芽 花瓣核等 胞浆着色不匀 有不规则缺染区 嗜碱点彩 巨大幼红细胞 巨大红细胞 异常核分裂相 血液 大 椭圆 红细胞增多 可见有核红细胞 45 巨幼样变 胞体大胞浆丰富胞浆着色不匀有不规则缺染区染色质不疏松 46 核间桥 细胞内 47 48 核间桥 细胞外 49 50 核出芽 51 不对称双核 52 三核幼红 53 四核幼红 54 多核幼红 点彩 55 不对称核分裂象 56 核碎裂 57 花瓣核 58 幼红细胞多伪足 59 核畸形 60 巨大成熟红细胞 61 巨大红细胞 椭圆形 62 巨大成熟红细胞 63 二 粒系病态造血 骨髓 核异常 P H畸形 核分叶过多 核叶形状异常颗粒 较早期细胞嗜天青颗粒减少 缺失或异常粗大 较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失 胞浆嗜碱着色不匀 成熟中性粒细胞颗粒缺失 胞浆持续嗜碱 血液 中性粒细胞形态改变同骨髓中所见 64 假性Pelger Huet畸形 65 假性Pelger Huet畸形 66 假性Pelger Huet畸形 67 粒细胞核浆发育不平衡 68 核染色质异常凝固 低分叶 69 中性粒细胞不分叶 70 中性粒细胞过分叶核 71 中性粒细胞过分叶核 72 颗粒异常增多 73 74 核浆发育不平衡 75 胞浆嗜碱着色不匀 周边深染而核周淡染 76 胞浆嗜碱着色不匀 77 其它异常 核型不规则 核出芽 巨杆状 不同于胖杆 78 双核粒细胞三核粒细胞 79 嗜酸粒细胞异常 80 嗜酸粒细胞异常 81 三 巨核系病态造血 骨髓 小巨核细胞 单圆核 多个小核大巨核细胞 多圆核 淋巴细胞样巨核细胞 颗粒异常 巨大血小板 血液 巨大血小板 偶可见小巨核细胞 82 淋巴样小巨核 胞体 10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状突起胞核类圆形 83 单圆核小巨核 84 单圆核小巨核 85 单圆核小巨核 86 双圆核小巨核 87 多圆核巨核 88 巨大血小板 MDS 89 巨幼贫巨核细胞多分叶核 90 鉴别诊断 一 MDS与巨幼贫相同点 MDS1 多见于老年人2 大细胞性贫血 3 骨髓 红系增生 幼红细胞体积大 巨幼样变 巨幼贫巨幼细胞 91 异同点 MDS1 叶酸 VB12水平正常或明显增高 2 充分的叶酸 VB12 VB12治疗无效 巨幼贫1 测定叶酸 VB12水平减低2 叶酸 VB12治疗有效 92 MDS3 骨髓 颗粒 核形的变化染色质不疏松 巨幼贫3 骨髓 粒系 巨型变 以晚幼粒及杆状核为主颗粒 核形无变化染色质疏松 93 粒细胞异同 巨杆 MDS 胖杆 MegA 94 多分叶核改变 多分叶核伴颗粒减少 巨幼贫多分叶核 95 MDS与巨幼贫鉴别 二 MDS红系 巨幼样变 以晚幼红阶段为主 其它核形 1胞体大 胞浆丰富 核浆比小2胞浆着色不匀 有不规则缺染区3核浆发育基本同步 染色质不疏松4巨大红细胞不规则 巨幼贫红系 巨幼细胞早 中 晚巨幼细胞 胞体大胞浆丰富核发育落后于浆 染色质疏松大红细胞较规则 96 MDS巨核系 小巨核细胞 淋巴样小巨核细胞 MegA巨核系 巨核细胞多分叶现象 97 MDS的巨幼样变 98 MDS的巨幼样变 99 MDS的早巨幼红细胞 100 巨幼贫早幼红细胞 101 三核巨核细胞 102 血小板减少不及慢性再障严重 网织红细胞可减少 可轻度增高 外周血涂片分类有时可见幼稚粒细胞 有核红 成熟红细胞形态异形性 可见大红细胞 全血细胞减少 网织红细胞减少 成熟红细胞为正细胞贫血 难见有核红 外周血涂片分类以成熟淋巴为主 Hypo MDS 103 Hypo MDS 骨髓 病态造血显著 中幼粒以上阶段幼稚细胞多见 早期阶段幼红易见 核型 可有核型异常转归 白血病或死于出血感染 无或治疗恢复期可有病态造血 程度轻 幼稚粒 红细胞少见正常核型治愈 或迁延不愈 死亡率低 104 MDS的诊断小结 1 不明原因的顽固性外周血细胞减少 常常是全血细胞减少 2 骨髓髓系造血细胞增多或正常 有明确的发育异常形态学改变3 充分的常用抗贫血药物 维生素B12 叶酸 维生素B6 治疗