Useanddurationofchemotherapyandits impact

Use and duration of chemotherapy and its impact on survival in early-stage ovarian cancer化疗的使用和周期对早期卵巢癌的生存期的影响,Helen E.Dinkelspiel,Ana I.Tergas,et alDepartment of Obstetrics and Gynecology,Columbia University College of Physicians and Surgeons,USAGynecologic Oncology137(2015)203-209,卵巢肿瘤的分类,卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异，放、化疗敏感性各异。最常见的卵巢恶性肿瘤有三种病理类型：上皮癌国内约65%，国外90%以上，多发于绝经期和绝经后期；恶性生殖细胞瘤国外少见，国内约20%，多发于青少年；性索间质肿瘤属低恶，约10%，可发生于任何年龄。,左侧卵巢囊肿,卵巢囊肿剥除术中,将剥除囊肿放入标本袋内自脐孔取出,术毕缝合后的腹壁切口,卵巢肿瘤组织学分类,（一）浆液性肿瘤,一、上皮性肿瘤,（二）粘液性肿瘤,（三）子宫内膜样肿瘤,（四）透明细胞中肾样瘤,（五）纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）,（六）混合性上皮瘤,（七）未分化癌,（八）未分类癌,良性、交界性、恶性,卵巢肿瘤组织学分类,（一）颗粒细胞-间质肿瘤,二、性索间质肿瘤,（二）支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）,（三）两性母细胞瘤,1、颗粒细胞瘤,1、卵泡膜细胞瘤纤维瘤,（2）纤维瘤,（1）卵泡膜细胞瘤,卵巢肿瘤组织学分类,（一）无性细胞肿瘤,三、生殖细胞肿瘤,（二）卵黄囊瘤-内胚窦瘤,（三）胚胎癌,（四）多胎瘤,（五）畸胎瘤,（六）绒毛膜癌,（七）混合型,1、未成熟型,2、成熟型,3、单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）,（1）实性,（2）囊性,皮样囊肿,皮样囊肿恶变,卵巢肿瘤组织学分类,四、转移性肿瘤,流行病学,卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的部位。卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，预后最差。妇科恶性肿瘤发病率我国居第三，美国居第二。近20年发病率以每年0.1%的速度增长，女性一生中患卵巢癌的危险为1.5%。卵巢癌初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率徘徊在2030，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。,流行病学,近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤，5年生存率早期超过90%，晚期达50%60%卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的30%升至80年代末的44%，上皮癌由30%升至39%,流行病学,晚婚晚育(35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。,病因：不清楚，环境和内分泌影响最受重视。家族史，地区差别、种族、饮食习惯也有影响。高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌史、不育、绝经后,卵巢癌病理分型卵巢上皮癌 65%卵巢生殖细胞肿瘤 20%卵巢性索间质肿瘤 10%其他（如癌肉瘤、转移癌） 5%,卵巢肿瘤分期（FIGO2009）,期 病变局限于卵巢 A期 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿物，无腹水 B期 病变局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿物，无腹水 C期 前两病变穿出卵巢表面或包膜破裂或腹水、冲洗液找到癌细胞期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移 A期 病变扩散至子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞 B期 病变扩散至盆腔其他器官，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞 C期 A 或B，伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞，病变已传出卵巢表面或包膜破裂期病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔外腹膜种植和（或）腹膜后淋巴结转移 A 肉眼病灶局限于盆腔，但显微镜证实的盆腔外腹膜转移，淋巴结阴性 B 肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径线 2cm ，淋巴结阴性 C 肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径线 2cm ，和（或）区域淋巴结转移期 超出腹腔外的远处转移，胸腔积液需找到癌细胞，肝脾实质转移,一、上皮性卵巢癌,上皮性卵巢癌为发病率最高的卵巢恶性肿瘤，约占卵巢癌70%以上，占成年女性卵巢癌90%以上。病理类型主要包括浆液性癌、粘液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、移行上皮癌（勃勒纳瘤）、混合性上皮癌、鳞状细胞癌及未分化癌。其中浆液性癌（包括腹膜癌）发病率最高，晚期病人最多；粘液性癌发病率较低，早期病人多见；鳞状细胞癌及未分化癌则相对少见。35岁以前卵巢上皮性恶性肿瘤者少见。,卵巢上皮性癌尤其浆液性癌的早期诊断相对困难,5年存活率 发现率期 90% 20%。期 50-70% 10%期 15-25% 60-70%期 5% 10%,卵巢癌转移方式,卵巢癌转移方式-直接侵润及种植、淋巴转移、血行转移。卵巢上皮性癌以腹腔种植转移为主，脱落细胞沿腹腔液循环方向，自右结肠旁右侧膈顶表面 、大网膜及腹膜表面均可受累经腹膜后淋巴途径经漏斗韧带 肾血管下方淋巴结经阔韧带 盆壁各组淋巴结经圆韧带 腹股沟淋巴结,均表现为腹水、包块、CA125增高的盆腔结核与卵巢癌、腹膜癌的鉴别,卵巢癌、腹膜癌 盆腔结核年龄 中老年为主，多50岁 青壮年为主，多50岁发热 多无 多有妇检 子宫直肠窝多有结节、固定 子宫直肠窝空虚或软囊性包块包块影像 多实性、混合性 多液体、多个、不规则形腹水张力 大、进行性加重、快 小、少有进行性加重、慢腹壁 硬 韧、揉面感腹水穿刺 多能找到癌细胞 无癌细胞可见大量淋巴间皮细胞实验性治疗 无效、症状加重 有效、症状减轻,双侧卵巢癌及盆底癌灶,大网膜转移灶,腹膜表面转移灶,结肠表面转移癌灶,预后,重要预后因素：组织学类型和分期其他预后因子：初次手术后残存肿瘤范围、腹水量、患者年龄、一般状态透明细胞癌预后较差,分期,FIGO（国际妇产科联盟 ，1987,分期)分期 描述 发生率 存活率I局限于卵巢 20% 73%II 局限于盆腔 5% 45%III 累及腹腔或淋巴结 58% 21%IV 远处转移 17% 5%,治疗原则主要采用手术和化疗,一、卵巢上皮癌的治疗原则I期 以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。,年轻患者要求保留生育功能，仅行单侧附件切除者应具备下列条件：1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连2、对侧卵巢正常3、肿瘤分化好4、肿瘤类型属非透明细胞癌,早期卵巢上皮癌辅助治疗建议,早期低危患者：术后不推荐辅化IA、 IB且肿瘤分化好（grade 1级）、非透明细胞癌术后不治疗， IA、 IB grade 2级可随访或泰素/卡铂36周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（ grade 1 3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般36个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者可卡铂或泰素单药、短期化疗,早期上皮性卵巢癌预后因素,低危因素 高危因素高分化 低分化非透明细胞 透明细胞完整包膜 包膜有肿块表面无赘生物 表面赘生物无腹水 有腹水腹膜细胞学阴性 腹水有恶性细胞无破裂或术中破裂 术前破裂无深度粘连 深度粘连双倍体肿瘤 非整倍体肿瘤,化疗后缓解的晚期患者，巩固或维持治疗是否有益？,美国西南肿瘤组织（SWOG）222例紫杉醇和铂类化疗后达CR，随机分两组：3月单药紫杉醇和12月单药紫杉醇化疗，中位无进展生存期分别为21个月、28个月，P=0.035，总生存期无差别,早期卵巢上皮癌辅助治疗建议,早期低危患者：术后不推荐辅化IA、 IB且肿瘤分化好（grade 1级）、非透明细胞癌术后不治疗， IA、 IB grade 2级可随访或泰素/卡铂36周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（ grade 1 3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般36个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者可卡铂或泰素单药、短期化疗,Use and duration of chemotherapy and its impact on survival in early-stage ovarian cancer化疗的使用和持续时间对早期卵巢癌的生存期的影响,Helen E.Dinkelspiel,Ana I.Tergas,et alGynecologic Oncology137(2015)203-209,HIGHLIGHTS,Among early-stage ovarian cancer patients practice patterns are widely divergent.在早期卵巢癌病人的实际治疗中存在较大差异。Extended duration chemotherapy does not appear to impact survival for women with high-risk disease.长时间的化疗并没有明显改善高危患者的生存率。,ABSTRACT,Objiective.Although 5-year survival for early-stage ovarian cancer is gnosis at recurrence is poor,necessitating appropriate initial management.We examined the patterns of care and the impact of the duration of chemotherapy on survival for women with early-stage ovarian cancer.目的：虽然早期卵巢癌的5年生存率较高，但是如果复发，则预后极差，需要适当的初始管理.我们研究了治疗方式和化疗的持续时间对早期卵巢癌患者的生存期的影响.,ABSTRACT,Methods.We used the SEER-Medicare database to identify women 65 years of age with stage I ovarian cancer diagnosed from 1992 to 2009.Patients were categorized as low-risk(non-clear cell histology,stage IA or IB,grade 1 or 2)or high-risk (clear cell histology,grade 3,or stage IC).We used muitivariable logistic regression models to determine predictors of chemotherapy use and duration and COX proportional hazards models to evaluate the effect of chemotherapy use and duration on survival.方法：我们用SEER-Medicare数据库，采选了从1992年到2009年，确诊为I期卵巢癌的65岁妇女。患者被分类为低危组（非透明细胞癌，分期是IA或IB，分级是1级或2级）和高危组（透明细胞癌，分级3级，或分期IC）。我们用多变量Logistic回归模型，以确定化疗药物的使用和持续时间的预测，以及Cox比例风险模型来评估化疗药物的使用和持续时间对生存的影响。,ABSTRACT,Results.We identified 1394 patients.Among low-risk patients,32.9% received adjuvant chemotherapy and the use of chemotherapy increased with time.Among high-risk patients,71.9% received adjuvant chemotherapy;44.2%had3 months of treatment,and 55.8%had 3 months of treatment.Older patients were less likely to receive chemotherapy.while those with higher stage and grade were more likely to receive chemotherapy (P0.05 for all).Among high-risk patients,the duration of chemothrapy did not impact overall(HR0.93,95%CI,0.67-1.27)or cancer specific(HR0.93;95%CI,0.61-1.42)survival.结果：我们选取了1394个病例。在低风险的患者组，32.9%接受多周期的辅助化疗。在高危患者组，71.9%接受辅助化疗；44.2%治疗3个月，55.8%的治疗3个月。越是高龄的患者越不可能接受化疗。而期别和级别越高的患者越有可能接受化疗（P0.05）。在高危患者中，多周期的化疗并没有影响整体生存率（HR0.93,95% CI，0.67-1.27）或癌症特异性生存（HR0.93；95% CI，0.61-1.42）。,ABSTRACT,Conclusion.Among early-stage ovarian cancer patients,practice patterns are widely divergent.Extended duration chemotherapy does not appear to impact survival for women with high-risk disease.结论：在早期卵巢癌患者中，实际治疗是大相径庭的，多周期的化疗不会影响高危组妇女的生存期。,Results,We identified a total of 1394 women with stage I epithelial ovarian cancer.The median follow-up time for the cohort was 73 months.The cohort included 477 patients with low-risk tumors,754 patients with high-risk early-stage tumors and 163 patients classified as unknown risk.The clinical and demographic characteristics of the low-risk patients are displayed(Table 1).我们研究了共1394例患I期上皮性卵巢癌的妇女。随访中位数时间为73个月。队列包括477例低风险肿瘤，754例高危早期肿瘤和163例未知风险的患者。低危患者的临床和人口统计学特征如图所示（表1）。,Result,Overall,32.9% of women with low-risk tumors received chemotherapy.Chemotherapy use increased over time for low-risk patients from 29.4%(95%CI,7.8-51.1%)in 1992 to 36.0%(95%CI,17.2-54.8%)in 2009(P=0.0001)(Fig.1).Lymph node sampling was performed in 233(46.8%)low-risk patients.Chemotherapy was administered to 88(56.1%)patients who underwent lymphadenectomy compared to 69(44.0%) of those who did not have nodal sampling(P=0.004).总体上，32.9%的低风险的肿瘤患者接受了化疗。在低危患者中，化疗的使用周期，从1992年的29.4%（95% CI，7.8-51.1%）增加到2009年的36.0%（95% CI，17.2-54.8%）（P = 0.0001）（图1）。在233例（46.8%）低危患者进行了淋巴结取样。比较而言，进行淋巴结取样的88例患者给予了化疗（56.1%）。而未接受淋巴结取样69例患者也进行了化疗（44.0%）（P = 0.004）。,Result,In a multivariable model of factors associated with the receipt of chemotherapy for women with low-risk tumors,year of diagnosis was the strongest predictor of the use of chemotherapy.Compared to patients treated in 1992-1996,those diagnosed in 1997-2001(OR=2.36 ;95%CI,1.19-4.66)and 2002-2005(OR=3.14;95%CI,1.58-6.25)and those treated in 2006-2009(OR=3.31;95%CI,1.63-6.70)were more likely to receive chemotherapy.在多变量模型中，与低风险的肿瘤患者接受化疗相关的因素中，确诊年份是使用化疗的最强的预测值。与1992-1996年间治疗的患者相比，那些在1997-2001年间（OR = 2.36；95% CI，1.19-4.66），2002-2005年（OR = 3.14；95% CI，1.58-6.25）以及在2006-2009年间（OR = 3.31；95% CI，1.63-6.70）更可能接受化疗。,Result,Patients with grade 2 tumors(vs.IA)(OR=2.28;95%CI,1.43-3.63)and patients with stage IB(vs.IA)(OR=2.28;95%CI,1.26-5.74)neoplasms were also more likely to receive chemotherapy.The use of chemotherapy decreased with advancing age(OR=0.31;95%CI,0.16-0.60 for 80 compared to 65-69 years of age).While race was not associated with the receipt of chemotherapy,patients with a comorbidity score of 1 were less likely to recieve chemotherapy than those without comorbidities.病理分级为2级的肿瘤患者（vs.IA）（OR = 2.28；95 % CI，1.43-3.63）和手术病理分期为IB期的肿瘤患者（vs.IA）（OR = 2.28；95 % CI，1.26-5.74）也更可能接受化疗。化疗的使用降低与年龄的升高有关（OR = 0.31；95 % CI，0.16-0.60 ，80岁65-69岁）。而种族与接受化疗不相关；与那些没有合并症的患者相比，有合并症的患者更不可能接受化疗。,Results,Among women with high-risk tumors,chemotherapy was administered to 71.9% of patients(Table 2).Among women who received chemotherapy,54.6%underwent lymphadenectomy,while 36.3% of those who did not receive chemotherapy had a node dissection.Chemotherapy use increased from 62.5%(95%CI,43.1-81.9%)in 1992 to 77.1%(95%CI 66.5-87.6%)in 2009(P=0.17)(Fig 1).For patients with high-risk tumors,advancing stage and higher grade were associated with the receipt of chemotherapy(Table 3).In contrast,older women were less likely to receive chemotherapy(P0.05 for all).在罹患高危风险肿瘤的妇女中，71.9%的患者给予了化疗（表2）。在接受化疗的妇女中，54.6%行淋巴结清扫术，而未行化疗的患者中，进行了淋巴结清扫术占36.3%。化疗的使用从1992年的62.5%（95% CI，43.1-81.9%）增加到2009年的77.1 %（95 % CI 66.5-87.6 %）在（P = 0.17）（图1）。对罹患高危风险肿瘤患者而言，手术病理分期越高，病理分级越高，越易接受化疗（表3）。相比之下，老年女性患者较少接受化疗（P0.05）。,Results,In use of chemotherapy was not associated with survival for women with low-risk tumors,In a multivariable Cox proportional hazards model,chemotherapy use was not associate with improved cancer-specific(HR=1.62;95%CI,0.74-3.56)or overall(HR=0.93;95%CI,0.65-1.33)survival(Table 4).Among high-risk patients,the administration of chemotherapy was associated with improved overall survival(HR=0.70;95%CI,0.53-0.91)but not cancer-specific survival(HR=0.89;95%CI,0.59-1.35).Fig 2A displays a Kaplan-Meier analysis of overall survival for high-risk patients stratified by the receipt of chemotherapy(log-rank P0.001).在低风险肿瘤患者中，化疗的应用与生存期无关，在多变量Cox比例风险模型中，化疗的使用与改善肿瘤特异性或总生存期是不相关的。在高风险的患者中，化疗的管理与整体生存的改善有关（HR = 0.70；95 % CI，0.53-0.91），但与肿瘤特异性生存无关（HR = 0.89；95 % CI，0.59-1.35）。Fig 2A显示了在接受化疗的高危患者中，总生存期的Kaplan-Meier分析数据（P0.001）。,Results,When the duration of chemotherapy was analyzed among high-risk patients,we noted that 215(44.2%)women received3 months of treatment while