VAP2013版指南解读张汝敏

淄博市中心医院 重症医学科一病区,主题落实集束化方案 预防VAP,“VAP预防月”活动,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南解读,张汝敏 淄博市中心医院 重症医学科,中华医学会重症医学分会2013版,Ventilator-associatedpneumonia VAP,Contents,Contents,定义：气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。撤机、拔管48小时内出现的肺炎，仍属VAP,Definition,Definition,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6 d住院时间延长1112.5 d美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,Contents,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,2017/12/1,必要条件：胸部影像可见新发生的或进展性的浸润阴影同时满足下列两项或两项以上：体温38 或10109/L或48h)是消化道出血的独立危险因素.预防机械通气患者的应激性溃疡，硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。,三、药物预防,1、抬高床头2、每日唤醒和评估能否脱机拔管3、预防应激性溃疡4、预防深静脉血栓5、口腔护理6、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等推荐：机械通气患者应实施集束化方案（1C）,四、集束化方案,Contents,一、VAP的抗菌药物治疗1、初始经验性抗菌治疗2、抗菌药物目标性治疗3、经气管局部使用抗菌药物4、抗菌药物的使用疗程二、应用糖皮质激素三、物理治疗,VAP的治疗,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia EurRespir J，2006，27：158164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716,初始经验性抗菌治疗的时机,初始经验性抗菌治疗的时机,推荐:VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）推荐：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当的单药 抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌，可选择抗菌药物联合治疗（1B）,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,VAP初始抗感染治疗,先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍。,MDR感染的高危因素,不伴有MDR感染高危因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,早发VAP,可选药物,广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或第二代/第三代头孢菌素 或喹诺酮类或窄谱碳青霉烯,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,晚发VAP,可选药物,头孢菌素类（头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）或+G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷+G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺,初始抗菌药物经验性治疗,VAP耐药菌的抗生素选择,推荐：VAP抗感染疗程一般为710天，如患者的临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷可适当延长治疗时间（1B）推荐：VAP抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C)动态监测血清PCT/CPIS,VAP的抗菌药物的使用疗程,Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体),Day13临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗广谱窄谱联合单用疗程 710天,微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物尽可能降阶梯治疗疗程 1015天注意单位隔离,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,VAP的抗菌药物治疗方案及疗程选择,微生物培养阴性简化CPIS5寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,初始抗感染选择不当混合感染的患者多重耐药菌感染者伴有免疫缺陷患者,哪些VAP患者不适合短期疗程？,对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效