NASIDs相关胃肠道损伤的PPI临床应用

王 艳 斌徐州矿务集团总医院徐州医科大学第二附属医院消化内科,NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤的PPI临床应用,一位NSAIDs使用者的遭遇,澳籍华人，女性，73岁因腹部不适2天，呕血、黑粪伴晕厥1天入院2年前诊断冠心病，此后每日服用阿司匹林100mg两周前回国，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（双氯芬酸钠缓释片）75mg，每日一次入院时查体表现为贫血貌，心率102次/分，Hb75g/L,入院后当日完善电子胃镜检查,诊断？,NSAIDs相关性溃疡,NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤,胃肠道损伤的流行病学胃肠道损伤的发病机制胃肠道损伤的危险因素胃肠道损伤的防治,人群中约10%在其一生中患过消化性溃疡消化性溃疡在我国占国内胃镜检查人群的10.33%32.58%男性多于女性，其比例为25:1临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1,消化性溃疡流行病学,溃疡出血的病死率,病死率10%,ASGE National Survey 1978-79,消化性溃疡病因变迁,近来研究发现： 幽门螺杆菌(Hp)感染 非甾体抗炎药(NSAID) 是消化性溃疡的最常见的病因。 95%以上的消化性溃疡与这两者有关。,Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):1760-7.,阿司匹林于1889年3月6日获专利，于1899年由 Bayer药业生产,Felix Hoffmann,阿司匹林面世,非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-nflammatory drugs ，NSAIDs),全球处方量第一一亿五千万人药物不良反应明显占三分之一,NSAIDs导致的胃肠道损害,1156例消化性溃疡并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998,Tramr MR et al. Pain. 2000;85:169-182.,5名患者中有1人发生内窥镜下溃疡68名患者中有1人发生症状性溃疡145名患者中有1人发生出血性溃疡1200名患者中有1人死于出血性溃疡,非选择性NSAIDs会导致严重后果,约10 % 的患者可能出现死亡,消化不良:25 - 50%与并发症风险没有明确的联系,NSAIDs相关的上消化道不良事件的风险分层,Graham, Ann Intern Med 1993; 119: 257 Langman et al, Lancet 1994; 343: 1075Larkai et al, J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158 Silverstein, Ann Intern Med 1995; 123: 241Silverstein et al. JAMA 2000 Bombardier et al. N Eng J Med 2000,应用NSAIDs并发溃疡的危险因素,年龄 60岁有消化性溃疡史大剂量或应用多种NSAIDs合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴幽门螺杆菌感染,Am J Gastroenterol 1998,老年人更具危险性,患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大使用多种药物可能性大,在西方国家65岁以上人群 1020%服用NSAIDs,Hp感染增加溃疡危险性,% 溃疡病人,NSAID+Hp+,NSAID+Hp-,NSAID-Hp+,NSAID-Hp-,O.R. 2.4,O.R. 2.1,Huang et al. Lancet 2001,Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patients,内源性前列腺素（PGs）缺乏,Dig Dis Sci 2002,发生机制,NSAIDs对黏膜的直接毒性作用,NSAIDs多呈弱酸性, 在胃内酸性环境下呈脂溶性非离子状态, 自由弥散出入黏膜上皮细胞, 造成细胞渗透性增加在细胞内接近中性的环境中, 药物离解度增加, 形成大量的H+, 可直接产生细胞毒作用, 干扰细胞代谢, 导致细胞死亡, 破坏上皮细胞层的完整性 NSAIDs也可在胃腔内形成大量的H+, 与黏液层中的HCO3-作用, 产生CO2, 削弱黏液HCO3-对胃黏膜的保护屏障, 使胃黏膜易于被H+、Hp及胃蛋白酶等侵袭性因子侵袭而遭受破坏,发生机制,胃的高动力状态,引发溃疡剂量的所有NSAIDs都可增加胃运动胃高动力状态会引起 微血管紊乱 中性粒细胞和内皮细胞的相互作用增加 粘膜血流暂时性减少 粘膜对损伤的抵抗力降低阿托品可抑制胃高动力状态，抑制消炎痛诱导的胃损伤,Aliment Pharmacol Ther 2002,发生机制,中性粒细胞的作用,中性粒细胞被趋化因子募集到损伤部位，参与炎症反应的放大过程中和中性粒细胞本身并不足以阻止损伤发生，但可以从整体上降低损伤的程度中性粒细胞浸润是继胃高动力状态之后的事件，并非损伤的始发因素,Gut 1999,发生机制,减少NSAIDs相关溃疡的策略,用非NSAID止痛药尽可能小剂量选择性COX-2抑制剂联合抗溃疡药物根除幽门螺杆菌,预防ASA/NSAID诱发性溃疡和并发症的效果,PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用显著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4% vs. 19%) New Eng J Med 2001显著降低用Aspirin 1年后再出血率（2% vs. 15%) New Eng J Med 2002,质子泵阻滞剂(PPIs)的作用,对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用COX-2选择性抑制剂可能存在“剂量反应”可能有“更加安全的”疗法没有证据显示阿司匹林能够消除心血管风险，但消化系统收益却明显消弱了部分非选择性NSAIDs也有可能增加心血管风险缺乏适当的研究萘普生明显是个例外对于任何药物，都需要权衡其的潜在风险和收益,NSAIDs和心血管风险,综合分析，不同组合，相互兼顾,Chan FKL, APDW2007,NSAIDs选择的原则,小剂量ASA预防CV疾患的收益和风险,对于二级预防，抗血小板治疗的收益明显大于风险对于以往未患病人群进行的初级预防来说，阿司匹林可以降低梗塞事件，但净收益尚不明确。这种收益需要与其导致的出血风险进行权衡Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849-60 ASA =乙酰水杨酸; CV = 心脑血管,消化道出血双重抗血小板治疗同时使用抗凝剂,抗血小板疗法的消化系统风险的评价规则,评价消化系统的危险因素,曾有溃疡并发症溃疡病史(未出血),H pylori检查; 如有感染则需治疗,多于一个危险因素:大于60岁或使用过多的糖皮质激素消化不良或GERD症