ACEI心衰治疗

心肌梗死 & 心力衰竭ACE抑制剂治疗新动态,神经激素异常激活带来异常刺激后果,去甲肾上腺素,血管紧张素,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化,-阻滞剂,ACE 抑制剂,循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭,* 与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较,ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*,慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物,地高辛,利尿剂,减慢病变进展,治疗剩留症状,ACE抑制剂,-阻滞剂,控制容量,+,+,+,ACE抑制剂心力衰竭应用要点（1） 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。ACE抑制剂需无限期、终生应用。,中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制剂心力衰竭应用要点（2） 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用。ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。必须告知患者症状改善往往在数周或数月后才出现。即使症状未改善， ACE抑制剂仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。,中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23,ACE抑制剂心力衰竭应用要点（3） 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,ACE抑制剂的绝对禁忌证曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭妊娠妇女ACE抑制剂须慎用的情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（225.2mol/L (3mg/dl) ）高血钾症（5.5 mmol/L）低血压（SBP18岁; EF40%ACE inhibitor treated/not treated,Primary outcome for Overall Programme: All-cause death,Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation,CHARM-Alternative Trial,Median follow-up of 33.7 months,Candesartann=1013,Placebon=1015,Completed Studyn=1011,Completed Studyn=1014,Lost to follow-upn=2,Lost to follow-upn=1,2028 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor intolerant,CHARM-Alternative: Primary outcome 心血管死亡和心衰住院率,Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 126,CHARM-Added Trial,Median follow-up of 41 months,Candesartann=1276,Placebon=1272,Completed Studyn=1273,Completed Studyn=1271,Lost to follow-upn=3,Lost to follow-upn=1,2548 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor treated,CHARM-Added: Primary outcome心血管死亡和心衰住院率,Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 422,CHARM试验的临床意义,ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立ARB和ACE抑制剂合用有相加的效益康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率ARB、ACE抑制剂和-阻滞剂三药合用可能是安全的已用ACE抑制剂和-阻滞剂的患者是否加ARB，仍需研究,Standard post-AMI careASA, BB, ACEI, statin, revascularization,急性心肌梗死后(314 d), LVEF 40, rales or S3,Randomization(n=6642),Eplerenone initiation (n=3319)25 mg qd, 50 mg at 4 wk,Matching placebo(n=3313),Follow-up (16 month),依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）,Pitt B, et al. N Engl J med 2003;348(14):13091321,EPHESUS：主要终点事件,Pitt B, et al. N Engl J med 2003; 348(14):13091321,ACE抑制剂治疗心力衰竭新动态,ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能 级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药,Evidences from systematic overview of trials on early ACEI after Myocardial Infarction,ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative GroupCirculation 1998; 97: 22022212,Effect of ACE-inhibitor therapy on cumulative mortality during days 0 to 30,AMI早期ACE抑制剂降低死亡率的绝对效益（非选择性患者，n=98 496）,卡托普利早期应用对心肌梗死患者远期病死率的影响：中国心脏研究-远期随访报告,CCS-1入选的AMI（发病36h内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周随访7079例：平均随访23.316.9月（192个月）与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%, p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4% （14.7%:16.6%, p=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0% （4.5%:6.0%, p=0.004）结论：AMI 患者早期接受卡托普利治疗4周，能显著降低长期死亡率（每治疗1000例，2 年中累计可救命19人）,CCS-1：早期与远期病死率（%）,与安慰剂组比较，* p=0.05, * p=0.02,AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy),Lancet 1993; 342(8875): 821-828,Ramipril（n=1014） 2.55mg bid,Evidence from early and late trials overviewsEarly approach of an unselected population of AMI patients 5 lives saved per 1000p=0.004 6 nonfatal CHF per 1000p=0.01followed by aLate treatment of the patients with LV dysfunction/heart failure 44 lives saved per 1000p0.0001 20 reAMI saved per 1000p=0.0004,心肌梗死后ACE抑制剂效益汇总分析,UA & NSTEMI 治疗指南：新特点（ACC/AHA，2002 update）,急性期：在伴有左室收缩功能异常的AMI或新近有过MI的患者中，在左室功能异常的糖尿病患者中，在各种高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制剂都能降低死亡率。因此，在所有这些患者中，以及用-阻滞剂和硝酸盐未能控制的高血压患者中，都应该使用ACE抑制剂。长期用：有心力衰竭、左室功能异常(LVEF40%)、高血压或糖尿病的患者（A级证据水平）,Heart Outcomes Prevention Evaluation Study,A large randomized trial of Ramipril and vitamin E in patients at high risk for cardiovascular events,HOPE：主要终点发生率及总死亡率,心肌梗死/中风/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中风*非心血管病死亡总死亡率(任何原因),14.0 17.8 0.78 0.70- 0.86 0.001 6.1 8.1 0.74 0.64- 0.87 0.001 9.9 12.3 0.80 0.70- 0.90 0.001 3.4 4.9 0.68 0.56- 0.84 18岁（n=12 218） 有冠心病客观证据 既往心肌梗死 3个月 PCI / CABG 6个月 冠状动脉造影证据（狭窄 70%） 男性胸痛患者：运动试验或负荷试验阳性 没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划 没有心力衰竭的临床表现,% CV death, MI or cardiac arrest,Placebo annual event rate: 2.4%,Perindopril,Placebo,Years（平均随访4.2年）,EUROPA: Primary endpoint,EUROPA：Summary of results,培哚普利（8mg qd）治疗50例冠心病患者4年，能预防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心脏骤停在一个有60 000 000人口的国家，采用培哚普利治疗冠心病患者4年，能预防50 000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳治疗（抗血小板药、调脂药、-阻滞剂）基础上取得，各亚组中有一致的效益培哚普利应该用作所有冠心病患者的长期治疗,Fox KM, et al. Lancet 2003, 362(9386): 782788,老年冠心病患者的二级预防（AHA指南 2002-01）,所有发生心肌梗死的患者都应该接受ACE抑制剂治疗，病情稳定的高危患者应早期开始治疗。所有冠心病或其他血管疾病的患者都应该考虑ACE抑制剂治疗，除非有禁忌证。,心肌梗死后使用血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（OPTIMAAL）,第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACE抑制剂和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者急性期有心力衰竭症状或体征左室功能异常（LVEF65mm）新发生有Q波前壁心肌梗死、或前壁导联原有异常Q波患者发生再次心肌梗死卡托普利（50mg tid）vs 氯沙坦（50mg qd）,Dickstein K, et al. Lancet 2002,OPTIMAAL: 试验终点发生率比较,Dickstein K, et al. Lancet 2002,Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003, 349(20):18931906,Supported by a grant from Novartis Pharmaceuticals,Marc A. Pfeffer, MD, PhD (Chair), John J.V. McMurray, MD (Co-Chair), Eric J. Velazquez, MD, Jean-Lucien Rouleau, MD, Lars Kber, MD, Aldo P. Maggioni, MD, Scott D. Solomon, MD, Karl Swedberg, MD, PhD, Frans Van de Werf, MD, PhD, Harvey D. White, DSc, Jeffrey D. Leimberger, PhD, Marc Henis, MD, Susan Edwards, MS, Steven Zelenkofske, DO, Mary Ann Sellers, MSN, and Robert M. Califf, MD, for the VALIANT Investigators,VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion,Other Steering Committee Members: P. Armstrong, P. Aylward, S. Barvik, Y. Belenkov, A. Dalby, R. Diaz, H. Drexler, G. Ertl, G. Francis, J. Hampton, A. Harsanyi, J. Kvasnicka, V. Mareev, J. Marin-Neto, J. Murin, M. Myers, R. Nordlander, G. Opolski, J. Soler-Soler, J. Spac, T. Stefenelli, D. Sugrue, W. Van Gilst, S. Varshavsky, D. Weaver, F. Zannad.,Captopril (4909)50mg tid,4871 (99.2%),Vital status unknown:38 (0.8%),VALIANT: Enrollment and Follow-up,Median follow-up: 24.7 months,Valsartan (4909)160mg bid,4856 (98.9%),Vital status unknown:53 (1.1%),14 808 Patients Randomized,4837 (99.0%),Vital status unknown:48 (1.0%),Combination (4885)50mg bid + 80mg bid,Informed consent not ensured: 105 patients,Vital status ascertained in 14 564 patients (99.05%)Vital status not ascertained in 139 patients (0.95%),14 703 Patients,VALIANT: Mortality by Treatment,Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357,Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382,Captopril,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,Probability of Event,Months,Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P =