MECT在特殊人群中的应用谭立文

MECT在特殊人群中的应用,中南大学湘雅二医院谭立文,ECT,是没有使用肌松剂和麻醉剂进行治疗，目前极少使用,是在通电流之前，使用一定量的麻醉药物和肌松剂，在患者意识完全丧失及肌肉松弛后，进行通电治疗,传统ECT,改良性ECT,改良性电抽搐治疗：1940年，使用箭毒作为肌松剂，为最早的改良性电抽搐治疗。1955年，使用硫喷妥纳+琥珀酰胆碱进行ECT治疗现代电抽搐治疗。,适应症（一）,适用的症状 ：1严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明 显自责自罪者。2拒食、违拗和木僵者。3极度兴奋躁动、冲动伤人者。4精神药物治疗无效或对药物不能耐受 者。,适应症（二）,适用的精神疾病 ： 1抑郁障碍 2躁狂症 3精神分裂症4其他,禁忌症,绝对禁忌症,MECT无绝对禁忌症,禁忌症,相对的禁忌症,新近的心肌梗死,心功能不稳定的心脏病,最近的颅内出血,严重肺疾病,视网膜脱离,嗜铬细胞瘤,大脑占位病变及其它增高颅内压病变,出血或不稳定的动脉瘤畸形,不良反应,不良反应,神经精神系统,恶心呕吐等一般不良反应,心血管系统,呼吸系统,神经精神系统,记忆障碍 国外报导，7-63.9%（Fraster，1982），顺行性遗忘和逆行性遗忘,大多于治疗结束后3-6周内恢复。意识障碍 持续数10分钟。急性脑器质性综合征，如幻觉综合征、情感欣快或迟钝，一般持续7-10天。,心血管系统,短暂的心动过速、收缩压升高,室性早搏室速，罕有心脏停搏,呼吸系统,迁延性呼吸暂停（迁延性窒息,呼吸功能不全,吸入性肺炎、肺脓疡,气道不畅（阻塞性呼吸困难）,ECT并发症及处理,并发症,抽搐时间延长,呼吸停止过长,急性谵妄,呼吸道梗塞,头痛,记忆损害,骨折,并发症的处理,抽搐时间延长：抽搐时间2分钟考虑终止，可使用安定10mg/iv,或异丙酚50mg/iv。用药后要密切观察呼吸状况。如无效，可重复使用同等剂量的药物。,呼吸停止过长：在抽搐结束后5分钟仍未恢复自主呼吸时，通常认为呼吸停止长过，最简单的处理是持续辅助通气直至自主呼吸恢复，如果5分钟后仍未恢复，应考虑气管插管。目前司可林还没有解毒剂，可尝试使用新鲜血浆，提供拟胆碱酯酶。,急性谵妄（包括激越）ECT后大约10%的患者会出现谵妄（激越）状态，持续15-45分钟或更长，可使用安定10mg/iv终止，也可使用异丙酚50mg/iv。ECT后谵妄状态常有反复倾向，在以后ECT时可预防使用可使用安定。,呼吸道梗塞：是发作后期肌肉松弛引起的舌下坠造成的，也可能是食物反流所致，常常会造成病人窒息死亡。无痉挛反应更为常见，所以应当加大电流避免这种反应。一旦发生呼吸道梗塞，将病人的头部转向一侧，使用口咽通气道，设法疏通呼吸道。如果是食物反流所致，应及早行气管切开术。,头痛：由ECT电极对颞部肌肉直接剌激所至，通常有1/3的患者出现头痛，可用热敷和按摩缓解，也使用非甾体止痛药。,记忆损害ECT后所有的患者都有不同程度的记忆损害，这些副作用与电极位置、剌激的波形、电量大小、治疗次数和频度有关，大多数患者在数周内逐渐恢复，少数患者可持续数月或数年。,ECT的风险及安全性,统计报告表明，ECT的死亡率大概是每100，000患者，35例出现心脏骤停,2例死亡。与一个 小外科手术的死亡率相近或者和正常分娩的死亡率相近。,ECT风险评估,疾病的严重程度、发病时间的长短及治疗方面。ECT治愈的可能性 。ECT治疗的临床风险度(躯体情况) 。选择治疗或放弃治疗的风险/受益比较。,高风险人群的ECT治疗,伴有器质性疾病基础的患者年龄问题 妊娠与产褥期 药物的使用,伴有器质性疾病基础的患者 脑肿瘤,由于颅腔体积固定，ECT治疗时颅内血流量和血脑屏障渗透性增高，脑血流量增加约100%，脑脊液压力平均增高55cmH2O。颅内压增加，诱发脑疝出现，导致病人死亡，颅内占位性病变一般禁行ECT治疗，其使用必须在风险/利益衡量的基础上判断。 如果病灶体积不大，颅内压正常，ECT治疗的危险性就不大。要降低这类病人的风险，应考虑修改治疗方案，如采用强抗高血压药，类固醇，利尿剂与过度通气等,同时请神经科会诊。,伴有器质性疾病基础的患者 脑血管畸形,既往有出血又未经治疗的或伴有出血倾向的血管性疾病患者可能是ECT治疗的危险因素，但目前还未见此类文章的报道。由于在ECT时，收缩压可升高至180-220mmHg，可引起脑血管破裂出血，故应慎用ECT，必要时应考虑采用短效抗高血压药。,伴有器质性疾病基础的患者 中风,患有中风的病人可选用ECT ，稳定期患者引起脑梗塞或脑出血的几率较小 ,但对近期有过中风的病人就较大,一般建议:中风后三个月,病情稳定者行ECT比较安全。对于脑出血患者, 必须通过药物及时控制高血压以免引起出血 。但对于缺血性脑血管疾病不要用强效降压药以避免低血压,引起脑梗。而对于无临床症状的经MRI诊断的脑血管疾病不会对ECT治疗造成风险 ,基底神经节病变使用ECT容易诱发精神错乱。,伴有器质性疾病基础的患者 痴呆,ECT治疗痴呆患者一般都采用右单侧ECT治疗，运用短脉冲刺激电流。只有在6次治疗后症状仍无改善，或病情严重时才考虑使用双侧ECT治疗。l周2次的治疗可能比1周3次的治疗能更少发生认知功能障碍，并且疗效不差。,伴有器质性疾病基础的患者 癫痫,ECT治疗对癫痫的作用是利大于弊，尤其适用于复杂部分性发作的精神病性表现，通常为颞叶癫痫。使用抗抽搐药物治疗的患者接受ECT治疗时不宜停药，否则将增加发生癫痫持续状态的危险性。癫痫病人应优化抗惊厥药的剂量，使其既可维持有效的癫痫控制又允许ECT诱导出充分的癫痫发作。,伴有器质性疾病基础的患者 帕金森病,ECT对原发性帕金森氏病有很好的短期治疗效果 ，也有证据显示ECT也可改善其它病因（例如抗精神病药诱发）的帕金森氏症 。病人经ECT治疗后，有可能导致认知功能受损，甚至引发妄想 ，这些并发症可选择单侧ECT和低治疗频率来避免。而ECT引起的多巴胺能性亢进有可能导致精神病或运动障碍，这些可以通过谨慎降低拟多巴胺能药物的用量来控制。,伴有器质性疾病基础的患者 抗精神病药恶性综合征,如存在明确的NMS症状，尤其是广泛或严重肌肉强直，在ECT时应考虑采用非去极化肌肉松弛剂。病人应进行代谢及心血管系统的观察。,伴有器质性疾病基础的患者 心血管系统疾病,存在明显的心血管疾病者，在ECT前应进行ECG，胸部X性检查及血清电解质测定,请相关专业医生会诊。如:心肌梗塞 ，心绞痛，充血性心衰，心瓣膜病，动脉瘤，高血压，高度房室传导阻滞，室性心律不齐可增加ECT风险。为了减低风险，应要进行风险评估，不要轻易取消ECT治疗。有数据显示使用抗精神性药物治疗产生的心血管疾病死亡率要高于ECT。 带有起博器的病人在ECT前也应会诊。不稳定的心血管病在ECT前应稳定病情。任何风险都应在ECT前解决，盲目使用ECT是不可取的。为降低ECT治疗风险，在ECT前可继续使用适当的剂量的心血管药物。如短效心血管病药，包括抗胆碱能药，交感神经阻滞剂，硝酸盐类及其它抗高血压药，但应避免因治疗所致的低血压。,伴有器质性疾病基础的患者 糖尿病,ECT治疗前要计算空腹降糖药的用量，血糖过高会影响到抽搐发作。血糖过低降低抽搐阈值。 ECT要密切监控血糖的浓度, 包括在治疗前一小时内可接受的血糖浓度。不稳定性高血糖或胰岛素依赖型糖尿病，治疗前务必与内分泌科医师进行协商。,伴有器质性疾病基础的患者 甲亢,甲亢病人在ECT治疗时存在诱发甲亢危象的危险 ，在ECT前应接受特别咨询，在每次治疗前服用-阻断剂，除非有其它禁忌症。甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、和假性甲状旁腺功能低下等未有数据显示在ECT治疗时存在问题。,伴有器质性疾病基础的患者 电解质紊乱,高钾血症，低钾血症与低钠血症应尽在ECT前纠正。在ECT中有高钾血症风险的病人应接受琥珀酰胆碱类非去极化肌肉松弛剂;低钾血症则会延长ECT后呼吸暂停的时间，可致心脏并发症;因此必须在治疗前予以纠正。低钠血症会引起持续发作，必须在ECT治疗前予以纠正，尤其是急性或重症低钠血症。,伴有器质性疾病基础的患者 慢性阻塞性肺病或哮喘,慢性阻塞性肺病或哮喘患者在ECT前应给予足量的支气管扩张剂或纯氧吸入治疗。如临床需要，在ECT中及ECT后的恢复期中也应使用。但茶碱应停用或保持最低有效剂量。,伴有器质性疾病基础的患者 食管逆流,胃轻瘫，肥胖病，妊娠容易出现食管逆流。有食管反流风险的病人在ECT前应进行相应的处理以降低误吸风险。H2-受体拮抗剂如雷尼替丁（150mg）口服药每日两次可降低胃酸度，也可使用胃复安或马丁林（可促进胃排空但有抑制精神的副作用）, 枸橼酸钠（可中和胃酸）。胃复安尤其适用于胃轻瘫。麻醉师在麻醉中采用环状软骨压迫以减轻逆流带来的危险。,伴有器质性疾病基础的患者 青光眼,ECT过程中可通过多种机制引起眼内压的增高, 从理论上讲这一并发症会在开角性青光眼的病人的病人身上发生，但目前还未有此报导。在ECT治疗前进行抗青光眼的治疗。长效抗胆碱酯酶眼药水会延长琥珀酰胆碱的作用,诱发的呼吸暂停时间,因此需要在ECT治疗前更换其他药物治疗一段时间。闭角性或狭角性青光眼属于临床急症，会给ECT带来很高的风险，应慎用ECT治疗。,老年患者,老年人应慎使用ECT治疗，尤其是对75岁以上的患有心血管疾病的患者会增加ECT 的死亡率。 ECT可用于任何年龄段的老人。ECT的效果不会因年龄增加而降低，反而可能增加。所有的躯体治疗，包括ECT，在老年人中的风险均有增加，尤其是那些伴发身体疾病的老人。但临床经验表明ECT可能比其它的药物治疗有更低风险。,措施,由于老年人的生理特点，抗胆碱能药、麻醉药与松弛剂的用量应调整。随年龄增加，抽搐阈值会增加，ECT的刺激强度应进行调整。ECT导致的认知损害可能在老年患者中较为严重，尤其是那些已经存在认知或神经损害的病人，所以ECT时应当选择治疗参数。,妊娠与产褥期患者使用精神药物风险,在妊娠的头三个月，当患者需接受精神药物治疗时存在致畸的风险。使用锂可引起早产、羊水过多、新生儿甲低或锂中毒。在妊娠后期，精神药物对新生儿均有毒性。例如，抗精神病药被证实与新生儿震颤、坐立不安、运动异常及高张力有关，苯二氮卓类据报道可引起张力减退、呼息暂停及损害温度调节功能。长期使用抗抑郁药可致新生儿抗胆碱能药症状及停药症状（包括胆小、易激惹、惊厥）。,妊娠与产褥期患者使用ECT优点,在妊娠期使用ECT，麻醉药给胎儿带来的风险比精神性药物小得多。琥珀酰胆碱通过胎盘屏障相对较少，对胎儿的影响不大。异丙酚与硫喷妥钠的致畸性尚未得到全面研究。在ECT过程中短期接触这些药物应该不会有问题，因为在常规治疗剂量下，致畸性与接触时间关系密切。最近的研究资料支持在整个妊娠期内都可将ECT的使用作为一种风险低、效果好的特殊疾病处理方法。,措施,ECT麻醉药对胎儿的风险虽然小于药物治疗，但潜在的致畸性与新生儿毒性应在知情同意书中注明。妊娠病人在ECT中应保持良好的氧合状态，但不要过度通气。妊娠病人误吸风险增加，为减少此风险，应考虑ECT时:停用抗胆碱能药，使用制酸剂，胃肠动力增强剂，H-2阻滞剂。ECT前建议采用非糖的溶液进行静脉补液。当孕期超过14-16周时，ECT治疗前与后应进行的胎心监测。对高危妊娠妇女实施ECT，应具备处理产科与新生儿急诊的设施与人力。,产褥期患者使用ECT,哺乳对母亲和婴儿同样有利，已成为婴儿肠道喂养的常见方式。ECT过程中不必停止哺乳。但在知情同意书中应注明ECT及精神药物治疗对哺乳婴儿的潜在影响。 ECT中使用的麻醉剂对哺乳婴儿的风险很小。婴儿与琥珀酰胆碱的接触量很小，经胃肠道吸收的量也很低。婴儿从乳汁中吸收的剂量尚不足母亲剂量的1%。乳汁中出现的低量阿托品通常对婴儿是安全的，但有些婴儿可能对抗胆碱能药的毒性作用敏感。,儿童与青少年使用ECT的风险,在儿童与青少年中，慎重应使用ECT治疗，一般在其它治疗方法无效或不能安全时，才考虑ECT治疗。对于13岁以下儿童，ECT治疗应由两位儿科专家一致同意。对于青少年，只需要一位专家的赞同。刺激剂量应考虑儿童与青少年有较低的癫痫发作阈值的可能。,ECT中的药物使用,避免因药物产生副作用，药物与治疗相互作用而有可能产生的潜在的副作用。由于一些药物会对电抽搐的治疗产生干扰，或者和电抽搐治疗一起使用时，有产生副作用的风险(认知受损，抽搐发作延长，心血管毒性等)，因此需要对此类药物进行撤除或改变。有些药物停药时，需要逐渐减少用量，这样才能使停药反应最小。有些药物可以在电抽搐治疗的早晨服用，而有些药物则只有在病人从治疗中复元后才可以使用。在进行电抽搐治疗前，要对