2015护理查房胆囊结石.

外一病区2015年12月,护理质量与安全管理活动,7-9月进行护理质控检查15项，重点检查以下7项,护理质控,安全（不良）事件分析,改善方案：1. 责任护士入院时对患者及家属强调预防跌倒/坠床的相关知识，告知患者卧床休息时加床档保护，起床时在床边坐5分钟，上厕所时慢蹲慢起，评估患者及家属对健康宣教的依从性，对高危患者告知家属24小时留陪床头放置警示标识 。2. 术后重新评估，晚上烦躁病人适当约束每班交接，重点观察，注意氧流量。3、责任护士上班首先整理病室，将病人的生活用品分类放置，保持病室的整洁。4、交接班时必须交接患者的所有管道和留置针的固定情况，及时交接患者对管道的耐受程度，如患者烦躁、焦虑及时交接班，作为重点查看对象。,5、严格护理巡视，及时观察及询问患者用药的反应6、规范对新药用药流程：所有新品种药物由治疗班收集使用说明书，通知科内护士及时查看、了解药品作用及用药后不良反应；使用前询问患者药物过敏史，发现问题立即处理并报告护士长。7、多种药物应用时，注意药品配伍禁忌。严格执行查对制度，安全组会不定时抽查，统计出缺陷率与缺陷项目，科室开会讨论；用药前了解患者的既往史，做到患者、药物及病情一致，保证用药安全。,2015年跌倒/坠床、压疮及核心制度防控专项检查每月抽查2次，为了科室的安全管理，发现问题，及时处理，保障科室的安全，至今存在的问题如下：1、部分大手术后的患者对翻身依从性差，术后伤口疼痛不愿翻身，责任护士没有及时对患者进行动态评估，健康宣教不到位。2、患者手术后没有进行跌倒/坠床及压疮的动态评估。3、部分患者床头的安全标识跟病区不相符，责任护士没有及时更换。4、多人病房东西放置杂乱，患者下床活动时容易发生跌倒。,核心制度抽查中发现,1、抽查输液患者时发现有些患者的液体输完后，只有输液组数但是没有标注使用时间；或者只有使用时间但是没有标注输液组数。2、有些输液患者的穿刺部位出现红肿，但是责任护士没有及时查看，仍给患者输液，加重患者的不适。3、抽查治疗室时发现有些护士查对签字时没有认真查看安瓿直接签字。4、部分护士给患者输液前没有介绍药物的作用及可能产生的副作用。5、抽查患者时发现有部分患者的腕带标识不清晰，责任护士没有及时更换。,改善方案：1、所有手术患者在术前责任护士及时做好健康宣教，术后下来认真做好患者的动态评估。2、责任护士进行跌倒/坠床及压疮的动态评估后及时更换床头标识，体现评估的及时准确性。3、责任护士上班首先整理病室，将病人的生活用品分类放置，保持病室的整洁。4、签输液卡时请及时补上输液时间并标明组数。5、加强巡视输液患者的穿刺部位皮肤是否红肿，及时更换，如患者输液部位出现不适时，及时处理。6、严格执行查对制度，输液前及时告知患者该药物的注意事项。7、查对腕带时发现腕带标识不清，请立即更换。,12月工作重点,1、查看所有手术后患者的动态评估情况。2、抽查手术患者健康宣教落实情况。3、抽查科室查对制度实施情况及跌倒/坠床、压疮动态评估情况。4、查看病区环境整理情况。5、抽查输液患者输液卡查对及穿刺部位（留置针）改善情况。,优质护理检查情况,整体护理组本月共进行2次检查，11月12日和11月24日，共检查18人次。本月合格率94.6%，总体达标，较上月上升0.3%。,上月整改情况,本月主要问题：,改进措施,1、责任护士提高专科知识水平，同时护士长及质控组一定要督导，随时抽查。2、提高大家的风险评估意识，让每个护士入脑入心的把患者的安全放在第一位，患者入院后第一时间对患者及家属做健康宣教并做好记录并请签字。3、定期抽查责任护士，责任护士必须对自己所管床患者了如指掌。4、巡视病房时不能因为巡视而巡视，关注病人卧位，管道，输液滴速、指导患者活动、询问患者主观感受，床旁有无警示标识等。,围手术期的检查,本月共进行2次检查，11月9日和11月24日，2次均是对当天手术的病人进行检查。本月检查总体达标，平均得分为95.07，分，较上月上升0.26分。入院护理和对患者术前的宣教做得较好，都能在当班完成对患者的入院宣教，但对于术后的宣教缺乏力度，尤其是对患者用药的介绍。,本月存在主要问题包括：,改进措施,1、责任护士加强对患者术后的宣传力度，宣传内容要具体到患者的饮食，活动，用药情况。2、术后患者的护理措施要根据病人的疾病情况而定，不能千篇一律。对患者术前特殊检查应有健康指导和记录，如肠镜检查，腹部彩超，增强CT等。,护理文书组,上月主要存在问题本月整改结果本月主要存在问题整改结果分析重点环节的规范和讲解,上月主要存在问题本月整改结果,本月主要存在问题,整改结果分析,1、本月护理文书合格率93%.较上月下降了2.8%。2、缺陷率最高的是“特、一级患者病情非稳定期间，护士长或组长应每天查房或记录”，缺陷在于有的一级护理患者责任护士一次护士长查房也没有写，有的只写了一次，在患者病情胡稳定的情况下，没有每天记录护士长查房记录。3、缺陷率较高的有“药物过敏”标识在体温单上”，有效项为2项，缺陷项为一项，缺陷为漏标记在体温单上。4、缺陷率较高的有“遵医嘱记录出入量”,缺陷为体温单上存在漏记录的现象。5、缺陷率较高的有“T37.538.9、术后、分娩、发热患者体温正常后3天内每日测T、P、R 3次（7-11-19时），连续三天”，较上月缺陷率下降了72.7%.缺陷仍然为体温单上存在漏记录的现象。6、缺陷率较高的有“危重无发热患者每日测T、P、R 4次（7-11-19-23时），连续三天”，体温单上记录的时间及次数不正确。7、缺陷率较高的有“手术交接记录完整”，缺陷为填写存在漏项，主要是术前感染、意识、皮肤这几项。,整改结果分析,1、责任护士体温单相关内容关注力度有所加强，但是仍存在当页第一天未记录BP、体重1次体温单及“药物过敏”未标识在体温单上，存在漏项；以及“T37.538.9、术后、分娩、发热患者体温正常后3天内每日测T、P、R 3次（7-11-19时），连续三天”、 “危重无发热患者每日测T、P、R 4次（7-11-19-23时），连续三天”，存在记录时间及次数的错误。2、危重患者护理本月明显增加，责任护士对危重患者护理记录规范不够熟悉。,T、P、R、大便等的记录,常规每天11:00测绘T、P、R，记录大便次数1次，当天手术的病人，术晨应有生命体征记录； 新入、转入（无发热）患者每日11:00、19:00测绘2次，连续3天；手术、分娩患者每日7:00、11:00、19:00测绘3次，连续3天；病危、危重无发热患者每日7:00、15:00、19:00、23:00测绘4次；T37.538.9，每日7:00、11:00、19:00测绘3次，体温正常连续三天后改为常规测量；T39，q4h监测TPR，体温正常连续三天后改为常规监测；T39时应作物理降温，并30分钟后测量体温，体温若无变化或反而上升可不画降温符号，但应在护理记录单中记录（含相关措施实施记录）；体温不升时，应在35线处用蓝笔纵向顶格写“不升”二字，长度不超过两小格，不与相邻的体温相连。拒测体温应有脉搏、呼吸、大便记录；大便记录：在11:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，如未排便，则记录为“0”；人工肛门、大便失禁记录为“”；灌肠符号为“E”，“1/E”表示灌肠后大便一次（病人因故未测而是在其他时间补测，补测时应询问病人排便情况并记录在体温单相应栏内）,危重患者护理记录单,出院病历中护理文书的排列顺序,1.健康教育实施评价记录单2.护理计划单3.护理记录单：（1）首页；（2）续页4.6个护理评估量表：压疮危险因素评估及防范记录表（压疮管理表一）、已患压疮评估与护理措施记录表（压疮管理表三）；跌倒防范护理记录表；患者生活自理能力评估表；疼痛评估护理记录表；危重症患者病情早期预警评分记录表；营养风险筛查2002（NRS 2002）评估表。5.其他护理相关记录单（临床输血记录表、糖尿病胰岛素治疗观察记录单、呼吸机监控记录表、其他专科护理记录表等）。,11月危重护理检查与分析,危重护理检查危重患者10人次，平均分89.5分，总合格率为91.8%，未达标(达标总合格率93%）存在问题：1.安全标识使用不符合患者情况，对患者动态评估未更进。2.病人皮肤有胶布痕迹，有线路压痕。3.仪器线路凌乱，使用中的心电监护线路绝大部分凌乱，未使用的监护仪摆放较前有改善 。4.护理计划单有护士长或高年资护士签名不及时，如当日一级护理病人第二日检查时计划单仍未签名 。5.床单元凌乱，病床上摆放物品多，不利于病人翻身，整理后不能保持 。,整改措施：1.责任护士每日早上上班先检查标识是否正确，是否符合病人病情，避免误导患者及家属 。2.对仪器进行再次检查对线路老化、断节者予以重新更换，以保证能正常使用保证患者的安全。3.护理计划单签名每日下班前检查，未签字及时提醒签字，降低缺陷 。 4.责任护士上下班前整理病房，值班期间对被污染床单元及时进行更换。5.随时关注自己的环境，包括床单元，周围环境，营造一个舒适的环境,手卫生督查情况,检查结果：本月抽查人数为14人，总140项，合格108项，总合格率77.14%。单项依从性为：接触患者前缺陷率为7.14 %,清洁无菌操作前缺陷率为5.17%,强调两前三后,11月多重耐药菌监测情况,11月我科经细菌培养共分离出2例多重耐药菌，如图：,其中：未下达隔离医嘱 0 例 病程记录未更进 0例 医院感染 0 例,医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象,终末消毒,1.病人出院（多重耐药患者）、转科、死亡后都应对床单元进行终末消毒。2.及时拆除布类、放入防渗漏的污物袋内，特殊感染病人放入黄色污物袋内，封口后送洗衣中心。3.对门把、桌面、抽屉、床面、等物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭。4.使用移动式空气消毒机对床单元进行消毒。,医疗垃圾放置不