从指南更新看临床抗菌药物选择2016

从CAP指南更新看临床抗菌药物选择,L.CN.MKT.GM.04.2016.5368,主要内容,不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位,CAP经验性抗感染治疗原则,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,抗菌药物,充分评估患者病理生理状态年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等,充分评估可能病原体及耐药风险结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择依据疾病严重程度进行治疗,参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗选择能够覆盖病原体的抗感染药物,指南对CAP经验性抗感染治疗推荐意见,首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间,Houck P M, Bratzler D W, Nsa W, et al. Arch Intern Med, 2004, 164(6) 637-644.,一项纳入1998年6月-1999年3月18209例年龄65岁住院CAP患者的回顾性研究,比例(%),P=0.005,P=0.03,P=0.003,但需注意：正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(IIB),不同治疗场所CAP经验性抗感染治疗方案,初始经验性抗感染药物选择门诊治疗,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,指南更新要点门诊CAP患者,门诊轻症CAP患者 推荐尽量口服给药使用生物利用度好的抗感染药物,大环内酯类药物用于肺炎链球菌及肺炎支原体耐药率低的地区 (B),呼吸喹诺酮类可用于大环内酯类等药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受患者的替代治疗(B),1,2,3,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,抗菌药物生物利用度比较,汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.,对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗,非典型病原体与肺炎链球菌是门诊CAP的主要病原体,n=135,检出率(%),一项纳入2007年1月1日至2008年1月1日首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例，121例病原检测阳性，共获得菌株135株,非典型病原体和肺炎链球菌是我国门诊CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood),2012,237(11)1256-1261.,*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等,2015版抗菌药物临床应用指导原则提倡优先选用口服给药,2015年抗菌药物临床应用指导原则.国卫办医发201543 号附件,我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重,2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌: 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%对二代头孢菌素类耐药率较高对莫西沙星的耐药率0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于pMPC时间24小时,左氧氟沙星：血药浓度MPC时间约3-4小时,MSW越窄可减少耐药突变株生成，与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW更窄,Blondeau JM et al. January of Chemothrapy.2004;16(3):1-19,MSW窄，可有效延缓耐药,耐药,呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染细菌清除率,黄玉斌.中国现代应用药学.2010 ;1 (1):74-80,细菌清除率(%),P0.0001,应用RevMan5软件对国内1998-2008年发表的运用莫西沙星治疗呼吸道感染的随机对照试验进行meta分析，包括1392例患者，左氧氟沙星为对照组，结果指标包括临床总有效率、细菌清除率、不良反应发生率,449/486,398/475,莫西沙星治疗呼吸道感染细菌清除率达92.4%，显著高于左氧氟沙星组,疗效,呼吸喹诺酮类药物治疗老年CAP临床症状缓解率,P=0.01 95%CI (1.7 to 14.1),临床症状缓解率(%),138/141,126/140,一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从2002年11月到2004年4月美国47个中心老年CAP患者，比较莫西沙星(静脉/口服400mg，疗程7-14天)与左氧氟沙星(静脉/口服500mg，疗程7-14天)治疗老年CAP患者的疗效和安全性,Anzueto A , et al. Clinical Infectious Diseases.2006;42:73-81,莫西沙星治疗老年CAP起效快速，3-5天临床症状缓解率达97.9%，显著高于左氧氟沙星组,疗效,莫西沙星单药治疗伴有吸入危险因素CAP患者临床治愈率比左氧氟沙星联合甲硝唑组高25%,临床治愈率(%),P=0.045,PRATA研究，符合入选标准77例，莫西沙星组37例，给予莫西沙星400mg 静脉序贯口服 qd；左氧氟沙星+甲硝唑组40例，给予左氧氟沙星500mg 静脉 qd+甲硝唑500mg 静脉 bid，后转为左氧氟沙星400mg 口服 qd+甲硝唑200mg 口服 tid,Sun Tieying, Chinese Medical Journal . 2014;127(7):1201-1205.,临床治愈：即感染相关急性症状和体征消失，不需要进一步抗菌药物治疗,呼吸喹诺酮类药物治疗伴有吸入危险因素CAP临床治愈率,疗效,优化PK/PD，增强抗菌活性,双重作用靶位，有效延缓耐药,快速缓解症状，临床疗效显著,1,2,3,与其他呼吸喹诺酮类药物相比莫西沙星是CAP初始经验性治疗的优化选择,主要内容,不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位,军团菌肺炎的治疗,1,2,3,对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗,当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险(IA),对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(IA),军团菌肺炎,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎的治疗,军团菌肺炎,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,*TMP-SMX：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲恶唑,吸入性肺炎的治疗,吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体,阿莫西林/克拉维酸,碳青霉烯类,莫西沙星,氨苄西林/舒巴坦,抗厌氧菌活性药物,吸入性肺炎,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,吸入性肺炎的治疗,吸入性肺炎,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素等(IIA)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗