非发酵菌方面成功经验分享

1例鲍曼不动杆菌感染的病例分享,德阳市人民医院感染科 刘舒舒,基本情况,病人信息：老年男性，79岁，汉族，2013 .9.27入院。主诉：反复咳嗽咳痰20+年，左侧肢体活动障碍1天既往史：有慢性支气管炎、糖尿病病史，长期不规则口服或静脉使用抗生素，不规律使用降糖药物治疗，目前使用胰岛素控制血糖，血糖未监测。,基本情况,体格检查：体温36.1，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压142/72mmHg，神志清楚，双肺可闻及少许哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音，左上肢及左下肢肌力均为0级。,实验室检查,血常规：WBC 11.56109/L、N69.1%、hsCRP12.00mg/L随机血糖：9.6mmol/L胸部CT：慢支炎、肺气肿，右室增大，未见明显炎症样病灶头颅MRI：右侧脑梗塞表现超声心动图：右室增大、肺心病表现,入院诊断,急性脑梗塞慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺源性心脏病2型糖尿病,入院后治疗,脑梗塞药物治疗积极控制血糖水平入院后第5天，患者咳嗽咳痰症状加重，咯黄白色黏痰，痰量多，气紧明显，并出现发热，体温最高达39.4,接下来的处理,考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)完善血培养、痰涂片及痰培养复查血常规：WBC 14.57109/L、N83.1%、hsCRP138.00mg/L，胸部CT：慢支炎，肺气肿，双肺下叶可见絮状及渗出性病灶BNP：轻度升高痰涂片：G-杆菌抗感染、解痉及对症支持治疗,抗菌药物治疗的指证,在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加，痰液变脓患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状严重的急性加重，需要有创或无创机械通气,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)，国际呼吸杂志，2014(34),1,抗感染药物的选择,文献报道国内一项大型多中心研究显示，884例AECOPD患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4)。其中78.8为革兰阴性菌，最为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌；15为革兰阳性球菌，包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌,初始抗感染治疗建议,出现以下4项中的1项，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史病情严重(FEV1pred30)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松 10mg/d),Woodhead M,et al. Clin Microbiol Infect，2011, 17 Suppl 6:1-24,初始抗感染治疗建议,对存在假单胞菌属感染风险的患者建议给予环丙沙星口服或静脉点滴头孢他啶，碳青酶烯类，哌拉西林/他唑巴坦中任何一种药物,Wood J,et al. Eur Respir J. 2011 38(1):112-8,药物选择,哌拉西林/他唑巴坦治疗3天，患者体温高峰虽有所降低，但患者仍反复发热，体温最高仍38.7时间不够？合并真菌感染？,培养结果,血培养：阴性痰培养（2次）：鲍曼不动杆菌（院感？）药敏：哌拉西林他唑巴坦（中介）头孢哌酮舒巴坦 （敏感）亚胺培南 （敏感）阿米卡星 （敏感）左氧氟沙星 （耐药）,再次选择,头孢哌酮舒巴坦体温高峰逐渐下降，治疗4天后体温恢复正常，10天后病情缓解停抗感染治疗,体温变化曲线,舒巴坦的优势,对不动杆菌具有直接的抗菌活性含舒巴坦合剂对肠杆菌科细菌ESBL、VRE没有明显诱导作用与他唑巴坦相比，对AmpC酶没有诱导作用,Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl. 1): 185188,头孢哌酮/舒巴坦 PK/PD,Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 4246.,两者体内代谢时间相似、联合使用不影响各自代谢参数。,头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究,治疗感受,此次发病的诱因：脑梗塞经验选药很重要，但仍需尽量查找致病菌，根据