ICU血液动力学管理及护理

1,ICU血液动力学管理及护理,卢芹2015-08,2,概念,血液动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。,3,血液动力学监测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。,4,血液动力学以监测心排量（CO）为核心,心排量监测是核心早期以压力监测为主有创和无创共存,5,影响心输出量重要因素,心肌收缩力,前负荷,后负荷,6,血液动力学监测的临床意义,前负荷（TFC）后负荷 （SVR） SV CO BP 心肌收缩力（ACI，VI）,代偿,代偿,HR,SVR,原因,结果,各脏器供血不足-心肌缺血,1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗,7,血液动力学监测的目的或作用,急危重症病人病情评估及诊断分析抢救治疗中疗效监测及指导治疗器官功能监测（不单指心血管系统）,8,血液动力学监测的临床应用,维持最佳氧输送，保证组织灌注监测阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量和心脏五个部分。,9,血液动力学常用参数,压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数,10,血液动力学监测方法,心脏活动：1）心电活动 2）机械活动心电活动：电信号产生及传导心律失常 监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械收缩血流动力学 监测：有创-漂浮导管 微创-Picco 无创-ICG等,11,血液动力学常用手段,无创： 无创动脉压 胃粘膜PH 心脏超声等有创： 有创动脉血压 CVP PICCO 乳酸 AKI的早期指标 SVO2等,12,有创血液动力学监测和无创血液动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势,13,PICCO脉搏指示连续心排量监测,将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统同时具备了心排量（CO）连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化,14,15,16,17,ABP有创动脉血压监测,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通过测压管连接换能器直接测压的监测方法， 能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据， 同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。,18,动脉的选择 ：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可。,19,护理要点：密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；妥善固定无菌操作排空气泡定时冲洗严禁推注加压止血,20,CVP中心静脉压监测,中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。正常值512cmH2O中心静脉压测压途径：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉,21,CVP监测临床意义CVP升高的常见原因：右心功能不全。如心衰、心源性休克、心包填塞、缩窄性心包炎补液补血速度过快、过量肺循环阻力增高CVP下降的常见原因： 血容量不足用扩血管药物或心功能不全的病人用洋地黄等强心药后，血管张力降低，血容量相对不足病人用吗啡或安定等镇静剂后,22,CVP监测临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重或右心衰。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,23,CVP监测管理根据医嘱及病情随时测定，并做好记录，如有异常及时告知医生咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 测压通道不能输入或点滴升压药、血管扩张药，以免测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化严格无菌操作以平卧位测压为宜。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞,24,ICG心电图监测,是麻醉、手术期间及ICU中常用的监测项目可监测心率和心律发现和诊断心律失常发现心肌缺血估计心脏起搏器的功能估计药物治疗的效果,25,心电图监测意义持续显示心电活动持续监测心率持续追踪心律，及时诊断心律失常持续观察ST段、U波，诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能,26,心电图监测注意事项连接好各种接头，保证电极与皮肤接触好，使传导良好肌颤可引起细小而不规则的波动呃逆和呼吸使膈肌运动增加，使基线不稳正确的使用ECG监测：电源、色彩等连接好地线，防止交流电的干扰,27,哪些患者最需要血液动力学监测,休克的患者心衰的患者呼衰的患者重症胰腺炎患者ARDS的患者严重营养不良患者,28,重症医学科（ICU）血液动力学监测的新趋势,1对所有危重病人建立血液动力学基线评估2连续监护病情不稳定患者3趋势监测，及时发现心脏功能改变，早期干预，以改善治疗方法或进行及时抢救4监测药物治疗效果，指导药物调整5监控输液量，评价和优化液体管理6指导严重创伤患者的容量复苏治疗,29,重症医学科（ICU）血液动力学监测的新趋势,7指导急性心源性和