急性左心衰治疗

Treatment,急性左心衰的治疗,ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,Treatment,缓解症状，改善心功能调整代偿机制，降低SNS、RAAS活性病因治疗（去除病因、诱因）,治疗目标,Treatment,诊断和治疗通常同时进行关键：氧疗、利尿、扩血管部分患者：阿片类药物、正性肌力药罕见情况：循环支持密切监测患者生命体征 -定期频繁检测外周血压，心律、心率，血氧饱和度，尿量,治疗原则,Treatment,是否心衰？有无其他可能原因？ 慢性肺病、贫血、肾衰、肺栓塞心衰有无诱因？是否需 要立即纠正？ 心律失常、急性冠脉综合征 是否危及生命？ 低氧血症或血压过低导致的心、 脑、肾低灌注,初始评估,Treatment,紧急对症处理,初始评估,通气/氧合不足致命心律失常/心动过缓休克ACS急性机械原因,Treatment,治疗计划,Treatment,Acute management,ACEI/ARB blockerMRADigoxin,After stabilization,OxygenDiureticsOpiatesVasodilatorsNesiritide (rhBNP)InotropesVasopressorsDopamineOthers: heparin,Treatment,体位：坐位/摇高床头氧疗 适用：SpO2110mmHg 缓慢加量，密切监测BP （SBP90mmHg，MBP65mmHg） 硝酸甘油Nitroglycerin：扩静脉 -连续滴注耐药 硝普钠Nitroprusside：扩动、静脉 -避光；硫氰酸盐中毒（老人、肾功不全；72h）,急性管理,Treatment,奈西立肽Nesiritide rhBNP（recombinant human brain-type natriuretic peptide） 内源血管扩张物质 单用效果不明显，合用可使其他利尿剂增效、减量 适用：无低血压、常规治疗症状不缓解,急性管理,Treatment,强心药（正性肌力药物） 适用：CO明显下降、休克，不用：HF-PEF 多巴酚丁胺（Dobutamine）：1、2受体激动剂 米力农（Milrinone）: 磷酸二酯酶抑制剂 左西孟坦（Levosimendan）：钙增敏剂 增加心肌收缩力, 扩张外周血管 HR心肌缺血、心律失常 长期使用增加死亡率,急性管理,Treatment,血管收缩剂 用于心源性休克，SBP5g/kg/min) ：血管收缩（） 中剂量（3-5g/kg/min)：正性肌力（1） 小剂量（3g/kg/min）：扩肾动脉（DA） 低氧血症,急性管理,Treatment,ACEI/ARB（一线） 血压、肾功能 禁用：血管性水肿致喉头水肿（ACEI），无尿性肾衰，妊娠 咳嗽、血管性水肿：用ARB受体阻滞剂（一线） 血压、心率 禁用：心动过缓，二度、三度AVB，支气管痉挛MRA（二线） 肾功能、血钾地高辛 适用：合并房颤（控制心室率） 严重收缩期心衰（可能改善症状和降低住院率）,病情稳定后,病情稳定后应尽快开始有计划地上调剂量,Treatment,限盐限水 钠2g/天 液体1.5-2.0L/天（合并低钠血症时要严格限水）稳定后监测 入院后24h连续监测,之后经常监测：心率、心律、血压和氧饱和度 每天评估：心衰相关症状(呼吸困难)，所用治疗不良反应相关的症状 每天测量：液体出入量、体重、颈静脉压、肺水肿和外周水肿程度（评估容量负荷过重的纠正）；血尿素氮、肌酐、血钾和血钠（在静脉用药治疗期间和启动 RAS 抑制剂时，或这些药的剂量有任何改变时）,病情稳定后,Treatment,主动脉内球囊反搏（IABP, Intra-aortic balloon pump) 原理 -提高舒张压改善冠脉灌注 -降低收缩压（后负荷）改善左室射血 适用 -急性机械问题导致的心源性休克 （室间隔破裂，急性MR） -严重急性心肌炎 -急性心梗PCI/CABG术前、术中、术后 -植入心室支持装置/心脏移植前,机械循环支持,Treatment,伴发急性冠脉综合征 冠脉造影和血运重建 -血流动力学不稳定的患者，紧急手术 -心源性休克的患者，启动应急程序 用药后血流动力学仍不稳定，在冠脉造影和血运重建前应插入IABP伴“心肾综合征” 少见，与肾病专家共同治疗围术期心脏病 可能涉及应用体外膜肺氧合（ECMO）等在内的机械支持,特殊人群,Treatment,糖尿病 噻唑烷二酮类、如格列酮类导致水钠潴留