copd讲义

COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease（慢性阻塞性肺疾病）,目的要求：1.掌握慢性阻塞性肺疾病的定义，临床表现，诊断 和治疗2.熟悉慢性阻塞性疾病的病理解剖和病理生理及其 常见并发症3.了解慢性阻塞性肺疾病的病因和发病机制。,定义,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆,进行性发展,与肺对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起显著的全身反应。,COPD与慢性支气管炎和肺气肿的关系,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD,COPD与支气管哮喘等的关系,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。COPD合并支气管哮喘或支气管哮喘合并COPD，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。COPD和哮喘均为常见病,二者发生在同一位患者的概率并不低.一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎、支扩、肺结核纤维化等均不属于COPD。,中国COPD 流行病学调查,最新中国COPD流行病学调查由广州呼研所牵头, 全国7个城市14个调查点参与主要结果如下: - 调查对象: 40 岁- 总发病率: 8.2%，约有3800万患者 - 男女比率: 12.4%: 5.1%- 农村于城市比率: 8.8%:7.8%- 67.7% 病人有如咳嗽, 咳痰, 喘息和呼吸困难等症状 - 32.3%病人无临床症状,2005年 最新中国COPD流行病学调查结果,COPD流行病学及COPD相关社会经济负担*,COPD目前居全球死亡原因的第4位。预计到2020年，COPD将位居世界疾病经济负担第5位 (DALYs)吸烟，空气污染以及生物燃料是COPD的主要病因全球吸烟人数达11亿，预计到2025年将达16亿。在中、低收入国家中，吸烟率更是以惊人的速度上升,*GOLD Workshop Report (2007),COPD发病原因(危险因素）,COPD发病机制,发 病 机 制,COPD的发病机制尚未完全明了。炎症机制: COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8）和中性粒细胞增加。 激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、肿瘤坏死因子（TNF）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制,氧化与抗氧化失衡机制。,香烟烟雾和其它吸入颗粒可产生氧自由基，同时COPD患者内源性抗氧化物产生下降。氧化应激对肺组织的不利影响有：激活炎症基因、使抗蛋白酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮质激素的抗炎活性下降,黏液分泌增多,NF-B,IL-8,中性粒细募集,TNF-,COPD 氧化应激反应,血浆漏出,支气管狭窄,异前列腺素,抗氧化剂,Vitamins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones (spin trap),O2-, H202OH., ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,病理改变,COPD病理改变主为慢支和肺气肿的病理改变，支气管上皮细胞变性、坏死，溃疡形成；纤毛倒伏、不齐、粘连、变短脱落；上皮修复增生，磷状上皮化生和肉芽形成；杯状细胞增多、黏液腺增生肥大致分泌亢进；基底膜变厚坏死等。 支气管壁有炎症细胞浸润，浆细胞、淋巴细胞和中性粒细胞等，黏膜充血水肿，肉芽形成并逐渐纤维化。 修复与损伤反复发生，气道结构重塑，气流受限。,COPD病理,病理改变,气流受限致肺残气增加，引起肺气肿。肺气肿见肺过度充气，弹性减退。肺气肿分小叶中央型和全小叶型、混合型。 全小叶型肺气肿可侵犯全肺，呈弥漫性，但多见于肺脏的前部和下部。1抗胰蛋白酶缺乏症引起者即属此型。病变累及整个肺小叶，即呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均有扩张。气肿囊腔较小。 小叶中央型肺气肿多见于肺上部。气腔位于二级小叶的中央，即呼吸性细支气管部位，而边缘的肺组织正常。吸烟和吸入粉尘在呼吸性细支气管周围浓度最高，故这一部分发生病变也最为显著。,肺气肿病理分型,气腔局限于小叶中心的二级呼吸细支气管，其远端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者。,气腔遍及全肺各小叶,病理生理,早期：大气道功能基本正常，如FEV1、最大通气量等，但小气道已异常。晚期：大小气道功能检查均出现异常，气道阻力增加，气流受限不完全可逆。同时肺气肿时动态肺顺应性降低，肺弹性回缩力减低，残气增加。 上述因素导致肺通气量减少。肺气肿肺泡毛细血管受压或毁损，血流减少。 通气血流比值失调，导致低氧血症;再加上通气障碍，CO2潴留,引起呼衰。,病理生理,黏液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,过度充气,气体交换异常,肺动脉高压,慢性咳嗽和多痰,病理生理标志,高碳酸血症,低氧血症,早期表现,诊断关键,肺血管收缩,血管结构重塑,肺心病,临床表现,症状：慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，喘息或胸闷；体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁或焦虑等。 气短或呼吸困难是COPD标志性症状。 病史特征：多有吸烟史，职业性或有害物质接触史，家族史，发病年龄和季节，后期合并慢性肺心病。体征：主为肺气肿体征。,实验室检查,胸部X线检查：确定并发症和鉴别诊断胸部CT：不做常规检查。血气分析FEV140%预计值或具有呼吸衰竭、右心衰竭的COPD应做。其他：感染时做痰培养，常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。血常规可能有血红蛋白升高，红细胞增多。,实验室检查,肺功能检查：为最重要检查，是诊断COPD的金标准。 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标，以小于70%为界。 FEV1占预计值的比值为判断阻塞程度的较好指标。 其他指标如TLC、FRC、RV均增加。,诊 断,根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后，FEV1/FVG70%可确定为不完全可逆性气流受限。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。 少数患者，仅有不完全可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状，称无症状COPD。,COPD严重程度分级,级别 分级标准级（轻度） FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级（中度） FEV1/FVC70% 50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状级（重度） FEV1/FVC70% 30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰级（极重度） FEV1/FVC70% FEV130%预计值或FEV150%伴慢性 呼衰,FEV1%预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用，但不能完全反映COPD复杂的严重情况。已证明呼吸困难分级和BMI在预测COPD生存率等方面有意义。BMI21kg/m2,COPD死亡率增加。呼吸困难分级：,COPD分期,急性加重期： 指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需要改变基础COPD的常规用药者。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断,与支气管哮喘的鉴别:1.COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大。2.COPD多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；3.COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和（或）PEF昼夜变异率来进行鉴别。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。,鉴别诊断,与支气管扩张鉴别：大量脓痰，粗湿罗音，杵状指，CT示支气管扩张。与肺结核鉴别：所有年龄均可发病，X胸片示肺浸润病灶或结节状空洞改变，细菌学检查可以确诊。充血性心衰：肺基底可闻及细罗音，胸片可见心脏长大和肺水肿，肺功能示限制性通气障碍。常有心脏病史和体征。泛细支气管炎：多为男性非吸烟者，多有鼻窦炎，CT示弥漫性小叶中央结节和支气管扩张改变。,肺癌,支气管扩张,肺结核,泛细支气管炎,并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺心病,治 疗,COPD治疗目标短期目标: 缓解症状 稳定期目标: 保持肺功能在可能范围的最佳状态，防止进一步受损减少急性加重改善活动能力，提高生命质量降低病死率,治 疗-急性加重期,确定急性加重的病因：常见的为感染，部分病人原因可能难以确定，环境理化因素可能有作用。COPD严重程度的评估：据症状、血气分析、胸片等行严重程度评价。住院指征：症状显著加剧，如静息下突然出现呼吸困难；出现新体征或原有体征加重（如发绀、水肿）；新发生的心律失常；有严重的伴随疾病；初始治疗失败；高龄COPD患者；诊断不明；院外治疗条件欠佳或不利。 入ICU指征：严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；精神障碍，嗜睡，昏迷；经氧疗和无创正压通气治疗，低氧血症仍持续或恶化（PaO250毫米汞柱），高碳酸血症无缓解或恶化（PaCO270毫米汞柱），严重呼吸性酸中毒（PH730),治 疗-急性加重期,1、控制性氧疗 氧疗目标值：PaO260mmHg； SaO290% PaCO210mmHg；PH 7.25 一般有二氧化碳潴留要持续低流量吸氧,氧浓度不能太高,防止二氧化碳潴留加重。 氧疗30分钟后查动脉血气，确认疗效。,治 疗-急性加重期,2、 抗菌药指征：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓性痰；上述三症状中有两项，其中一项为脓性痰；需要机械通气治疗。,治 疗-急性加重期,治 疗-急性加重期,3、支气管扩张剂短效2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱短效2受体激动剂较适用急性加重期，若效果不好，建议加用抗胆碱能药物，较严重的患者可考虑静脉滴注茶碱。,治 疗-急性加重期,4、糖皮质激素可口服或静脉滴注糖皮质激素，建议口服强的松30-40毫克/天，连续7-10天后逐渐减量停药。也可静脉滴注甲强龙40毫克/天，3-5天后改为口服。也可雾化治疗延长给药时间不能增加疗效，反而会增加不良反应；注意防止激素的不良反应。,治 疗-急性加重期,5、祛痰治疗补液：最好的祛痰措施祛痰药物,治 疗-急性加重期,6、机械通气有呼吸衰竭时可考虑使用机械通气，包括无创正压通气和有创通气。无创通气可降低二氧化碳分压，改善呼吸困难，减少插管和有创通气的使用，缩短住院时间，降低病死率。但如应用2小时无效或加重应考虑有创通气。,治 疗-急性加重期,7、其他营养支持维持内环境稳定肝素或低分子肝素识别并治疗伴随疾病。,治 疗-稳定期,1.控制职业性或环境污染：2.教育与管理3.药物治疗4.氧疗：长程家庭氧疗5.营养支