心理咨询记录表格样本.doc

心理咨询记录表格样本 心理咨询记录表格本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。 您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号:姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:现住地:职业:学历:籍贯:宗教信仰:通讯地址电话来访原因（详细内容）当前问题的历史医疗及及心理咨询史日时间本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 期咨询师初诊接待记录表（首次）姓名:性别:年龄:编号:日期:来访者对其不适的主观描述（S S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O O）咨询师对咨询过程的要点记录（A A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P P）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 咨询师签字:第（）次咨询记录表来访者姓名:日期:会谈次数编号:是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的本次会谈要点家庭作业本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1上个会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中学到了什么?（13句话）2上个会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事不愿讲吗?3你的这一周怎么样?与其它周相比，你这一周的心境如何?（13句话）4这周有无什么重要的事发生并需要讨论?（13句话）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 5你想要将什么问题列入日程?（13句话）6你做了或没做什么家庭作业?（第次咨询您的编号是是:）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从_年_月_日起算，咨询地点_。 每次咨询_分钟，每周咨询_次。 4._年_月_日收到来访者咨询预付款_元，能够咨询_次。 如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用能够退回。 特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。 来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前424小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师能够不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。 费用从预先约定的时间起算。 咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前424小时通知求询者。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其它因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师能够不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询能够停止，就能够终止咨询协议。 剩余费用按第44条规定退回。 来访者签字:咨询师签字:_年_月_日咨询终结记录表来访者姓名:性别:咨询师:编号:受理时间:咨询开始时间咨询结束时间:咨询总次数:本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 咨询结束原因结束时的状态咨询过程