高血压陈立伟

原发性高血压病人的护理,复兴医院心内科：陈立伟,教学目标,识记目标定义、分期及分级高血压急症特点高血压一线用药高血压护理措施,理解目标病因及发病机制辅助检查常用治疗方法及不良反应的观察,应用目标能正确指导病人采取合适的降压措施,教学内容,概述病因及发病机制临床表现辅助检查治疗要点护理诊断/问题护理措施健康教育,概 述-定义及诊断标准,是原因 未明的、以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器的结构和功能，最重导致器官功能衰竭非药物状态下两次或两次以上非同日重复血压测定，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,概述-血压水平分类,病因,遗传因素：多基因遗传体重因素： BMI=体重(kg)/身高(m2)营养因素：高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒精神、心理因素避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制,交感神经系统活性亢进各种神经递质浓度和活性异常，血浆儿茶酚胺浓度肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活细胞膜离子转运异常使血管收缩反应性增强，血管阻力增高胰岛素抵抗,病理靶器官损害,心脏：左室肥厚（LVH)-不对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，最终导致心衰脑：脑动脉硬化及血栓形成脑梗死；微动脉瘤脑出血；脑中型动脉粥样硬化脑血栓肾脏：肾动脉硬化，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭(高血压肾病)视网膜：视网膜小动脉痉挛、视网膜渗出和出血动脉：动脉壁增厚颈动脉超声(IMT0.9mm或斑块形成),临床表现和并发症,临床表现：头痛、头晕、耳鸣、颈项板硬、双下肢软、心悸。A2亢进、SM并发症心脏：CHF、AP、AMI（ACS）脑：脑出血、脑血栓、TIA、腔隙性脑梗塞肾：肾功能不全血管：主动脉夹层高血压危象和高血压脑病,心血管危险因素,主要危险因素：高血压 吸烟肥胖（BMI28）血脂紊乱(TC 5.7 或TG 3.3mmol/L)糖尿病年龄（男性55岁女性65岁）早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）,靶器官损害及临床合并疾病,心脏疾病：左室扩大、心绞痛、心梗、心衰及既往CABG术脑血管疾病：TIA及脑卒中肾脏疾病：蛋白尿及血肌酐升高周围动脉疾病高血压视网膜病变：级,定量预后的危险分层,影响预后的危险因素分层,ACC,并存临床并发症; TOD,靶器官损害; SBP, 收缩压; DBP, 舒张压,2003 ESH-ESC,实验室检查1,血、尿常规肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片眼底检查级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：眼底出血、棉絮状渗出：视神经乳头水肿,实验室检查2,动态血压监测（ABPM）测定昼夜血压平均值和离散度正常：双峰一谷标准：平均血压130/80mmHg，白天血压135/85mmHg，夜间血压125/75mmHg,临床类型1,恶性高血压病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征临床特点起病急骤，多见于中青年血压显著升高，舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出及视乳头水肿肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴肾功能不全进展迅速，不及时治疗，预后不佳,临床类型2,高血压危重症高血压危象：周围血管阻力突然上升血压明显升高临床症状可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病收缩压升高为主，可伴舒张压升高历时短暂，易复发高血压脑病急性脑血液循环障碍颅压升高临床症状严重头痛、呕吐、神志改变，严重者抽搐、昏迷,临床类型3,老年人高血压半数以上收缩压升高为主由中年原发高血压延续而来者属混合型不同程度的靶器官损害易波动及体位性低血压,治疗1,治疗目的：降低并维持血压至正常范围控制症状，改善生活质量防止靶器官损害延长患者生命，提高生存率治疗目标：140/90mmHg老年患者：SBP150 mmHg糖尿病患者：130/80mmHg肾功能不全患者： 125/75mmHg,治疗2,收缩压160mmHg者,脑卒中发生率的相对危险性是收缩压160mmHg者的 2.26倍,使心血管病死率约增加倍,预期寿命约减少15年现有脑卒中患者500余万，每年新发病150万人，死亡20万人，其中76的人有高血压病史冠心病患者约有1000万，65有高血压病史，血压愈高，发生脑、心、肾的并发症愈多,寿命愈短,治疗3,据西方大量随机化对照的临床试验结果SBP每降低10-14mmHg和DBP每降低5-6mmHg，脑卒中减少40%，冠心病减少17%，总的主要心血管事件减少33%据我国4项临床试验的综合分析SBP每降低9mmHg和DBP每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%,治疗4,治疗策略极高危与高危患者必须立即开始药物治疗中危患者如病情允许可先观察数周低危患者可观察数月治疗方式非药物治疗药物治疗,治疗5,非药物治疗合理膳食减轻体重运动气功及其他生物行为方法其他,治疗6,药物治疗原则个体化小剂量逐渐增加最好使用长效药物联合用药种类,治疗7,联合治疗必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用降至最小联合治疗优点安全、有效提高依从性、更好保护靶器官改善费用,利尿剂,利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更强,利尿剂-氢氯噻嗪,机制早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力,利尿剂-氢氯噻嗪,临床应用与评价治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者,推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物据7364例高血压患者统计：首选：利尿药占38%，ACE抑制剂29%，钙拮抗剂13%，受体阻断药10%，其他10%,利尿剂-氢氯噻嗪,优点作用温和（2-4W）确切和持久能减轻其他降压药的水钠潴留不易产生耐受性价格低廉长期应用可降低心血管发病率和死亡率,利尿剂-氢氯噻嗪,小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用与利尿剂联用有效的药物利尿剂 受体阻断剂利尿剂ACEI或ARB,利尿剂-氢氯噻嗪,不良反应可产生代谢性不良反应电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症糖耐量：急剧降低血酯：TC、TG增高及HDL降低25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾,利尿剂-氢氯噻嗪,不良反应肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾糖尿病、痛风、肾功能低下患者慎用严重肾功衰(肾小球滤过率60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗（增加死亡率）一般长效或小剂量的钙拮抗药，如Stone研究项目报道Nifedipne 10mg次，2次/日，治疗高血压仍是有效和安全的药物,受体阻滞剂,WHO/ISH 2000将其降为二线降压药物哌唑嗪 (Prazosin)特拉唑嗪 (Terazosin) 口服吸收较哌唑嗪更完全，生物利用度约90%。血药浓度峰值在口服后12小时出现，与食物同进，无明显影响。药物在肝内广泛代谢，胆道是主要排泄途径。T1/2约为12小时，是哌唑嗪的23倍,受体阻滞剂,作用机制选择性阻断突触后1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快,受体阻滞剂,临床应用可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗因可降低血清总胆固醇和低密度、极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化的治疗对高血压合并前列腺肥大的老年患者，降压同时能改善排尿困难也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用,护理诊断/问题,头痛：与血压升高有关有创伤的危险：与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关潜在并发症：高血压急症、脑卒中、心力衰竭及肾衰竭焦虑：与血压控制不满意及已发生并发症有关知识缺乏：高血压饮食及药物治疗相关知识,护理措施,休息与活动适当休息，探视、治疗、护理活动相对集中，避免过多干扰病人合理休息的基础上选择适当的运动方式注意运动的强度、时间及频度饮食护理低盐、低脂、地胆固醇及低热量高蛋白、多维生素保证钙、钾电解质的摄入,护理措施,心理护理关心体贴，耐心做好心理疏导帮助树立信