儿童艾滋病治疗-2016.6PPT课件.ppt

HIV感染儿童诊断与治疗郑州市第六人民医院感染科赵清霞2016 6 11 26 03 1 主要内容 儿童HIV的早期诊断HIV暴露儿童的复方新诺明预防HIV感染儿童HIVRNA与CD4计数特点HIV感染儿童的抗病毒治疗病例分析 11 26 03 2 HIV暴露婴儿早期诊断 18个月婴儿 出生6周 出生3个月时2次核酸检测 干血斑HIVDNA 18个月以上 HIV抗体筛查 补充实验 11 26 03 3 肺孢子菌肺炎的预防 PCP多发于未经诊断的婴幼儿初生后头六个月为高危期 此时暴露婴儿的HIV感染尚不能被排除预防应从1个月大直至HIV感染被排除 如证实感染 预防应至免疫重建年龄小于5岁儿童考虑继续使用SMZ 即使CD4计数正常 11 26 03 4 5 复方新诺明预防机会性感染 11 26 03 5 儿童HIVRNA检测 出生后1 2个月内 从刚出生的低水平上升到 100 000拷贝 mL 到几百万拷贝几年后非常缓慢的下降 直到到达 调定点 setpoint 在婴儿中 HIVRNA的水平更高一些HIVRNA在100 000拷贝 mL 且 12月的儿童发生病情进展和死亡风险更高 11 26 03 6 健康儿童的绝对CD4 计数要比成人的高的多正常情况下CD4 绝对计数在6岁前缓慢下降至成人水平如果用CD4 计数作为抗病毒治疗决策的依据 用适当的水平CD4百分比随年龄变化较小 而且可能是随访 6儿童情况的更好的免疫学检测指标CD4 计数 百分比在评估 12个月的婴儿的危险性方面比HIVRNA更有意义 在更大一点的儿童中两种指标都有用 儿童免疫学检测 11 26 03 7 HIV感染儿童按年龄的CD4 免疫学分类 11 26 03 8 9 儿童抗病毒治疗步骤 11 26 03 9 抗病毒治疗前评估 临床 基线评估 全面病史检查和体检WHO临床分期基线生长状况所有儿童的身高和体重 2岁以下儿童 头围 基线发育状态实验室检测全血计数和分类肝肾功能结核筛查CD4 CD4 如果可及 病毒载量如果必要 梅毒 HBV其临床适宜性的评估必须建立在与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可的基础上 国家免费抗病毒治疗指南 11 26 03 10 抗病毒治疗前评估 准备情况评估 在婴儿和儿童的治疗中 应向患儿的父母或监护人进行依从性教育 依从性的评估应建立在与HIV感染儿童父母或监护人共同讨论的基础上 国家免费抗病毒治疗指南 确定监护人 护理者明白抗病毒治疗意义HIV不能治愈治疗为终生治疗依从性的重要性监护人 护理者能够回答服用药物和剂量如何存放何时因为药物毒性和不良反应寻求咨询确定备选监护 护理人员营养学支持 11 26 03 11 儿童需要特殊考虑 剂量随儿童成长必须作出调整按照体重剂量表进行并标准化常见问题不是所有的片剂 囊剂都有适用儿童的小剂型成人剂型微化 尽管不是最佳但可能是唯一能够提供给患儿的治疗的方法警惕潜在的或者已有的剂量过大的问题 11 26 03 12 13 13 儿童抗病毒药物剂量的计算 11 26 03 13 正确剂量的重要性 不正确的剂量儿童是常见ART失败的原因剂量改变频繁及多种剂型管理难度大不正确的药物储存可减低药效 11 26 03 14 确定抗病毒药物剂量 用儿科ARV剂量表计算出应该使用的剂量每次访问都给病人称体重 并根据体重调整剂量 核实体重是公斤不是斤校正体重计是准确的 11 26 03 15 糖浆类抗病毒药物 仅给予年幼 3岁以下 体重不够服用片剂或那些不能吞咽片剂的儿童使用糖浆糖浆的计量可以非常准确 但是使用很麻烦口感不好 尤其是克立芝需要特殊的储藏条件糖浆剂的总量可能很大病人及其看护人可能不能理解如何测量必要的总量 例如使用注射器 假如溢出 液体药物不能恢复 确定给予足够的供给 11 26 03 16 ARV糖浆储存条件 AZT 3TC NVP ABC可以保存在凉快的室温或在冰箱保鲜室克立芝糖浆在室温 15 30 下未开封可以保存1年一旦开封 应在2个月用完 并在冰箱保存 11 26 03 17 ARV片剂 按照儿童的体重 可能必须把片剂分开被分开片剂的每一半的剂量不可能相等 所以只有在完全必要时才这样做不要使用小于一半的部分不要劈开形状不规则的片剂 11 26 03 18 ARV片剂 如果需要 向儿童演示如何服用片剂利用糖果练习建议初级看护人把片剂压碎 并把它混合到儿童喜欢的食物中给儿童以鼓励 11 26 03 19 儿童ARV治疗效果的临床与实验室评价 临床与实验室评价在儿童治疗效果评价过程中同样重要临床监测应该包括营养与营养状况体重与身高发育指标神经症状 11 26 03 20 儿童和成年人医疗的差别 儿科医疗以家庭为中心父母作主要的决定多方面的护理照顾病人与医疗工作者建立的长期关系对儿童友好的环境 成人医疗以成年人为中心需要病人更多的自主性 11 26 03 21 抗病毒治疗成功的关键 依从性 抗病毒治疗对那些未经过治疗的病人最有效不好的依从性会增加耐药性儿童和监护人的参与很重要在开始治疗前评估 讨论和解决依从性问题 11 26 03 22 儿童依从性问题 味道适宜的 液体或混合剂型药物的可及性对那些有要求和 或不和食物一同服用的药物的服用有困难 因为儿童 特别是婴儿 的进食时间不定儿童依靠治疗看护人给予服药 11 26 03 23 评估依从性的实验室指标 实验室检测可以帮助找出依从性问题 但不是100 的灵敏和具体病毒载量从开始治疗以来根本没变化之前的病毒载量从检测不出到病毒上升 11 26 03 24 评估依从性的实验室指标 患者也许依从性好但是实验室指标显示无依从性 比如 药房拿错药药物交互作用结核或是其他机会性感染代谢问题 吸收障碍传播了耐药株不要以实验室数据作为最后结论的依据 11 26 03 25 抗病毒治疗成功的保障 健康工作小组医生护士社会工作者医学教育人员同龄督促者及其他教育与儿童及家人一起建立日常服药方案沟通交流鼓励 正向强化 11 26 03 26 11 26 03 27 2015WHO指南 HIV儿童启动ART时机 11 26 03 28 2015WHO指南 3岁以下儿童一线治疗 11 26 03 29 2015WHO指南 3岁及以上儿童一线治疗 11 26 03 30 2015WHO指南建议 二线及三线治疗 11 26 03 31 HIV阳性儿童 婴儿ART方案 国家免费手册 核苷类 NRTI 选择其中之一 AZT 3TCABC 3TC 非核苷或蛋白酶抑制剂 NNRTIorPI r 选择其中之一 NVPEFVLPV r 未曾暴露于NNRTI时可选用NVP EFV LPV r 如曾暴露于NNRTI 选择LPV r 3岁或体重 10Kg 根据情况选择NVP或LPV r 11 26 03 32 HIV感染婴幼儿和儿童抗病毒治疗标准 国家指南 11 26 03 33 抗病毒选择的推荐 如果结核在开始抗病毒治疗前诊断 36个月的结核感染儿童AZT 3TC ABC如ABC不可及AZT 3TC NVP可以开始完整剂量NVP每日2次 确保NVP剂量充足200mg m2 day 36个月的结核感染儿童AZT 3TC EFV 首选 或AZT 3TC ABC Note 利福平结核治疗完成后 NVP方案可以再次使用 11 26 03 34 抗病毒选择的推荐 如果抗病毒治疗期间诊断结核 如果儿童在使用无NVP的一线方案 继续同样方案如果儿童在使用含NVP的一线方案 3年 10kg儿童 ABC替代NVP儿童 3years 10kg EFV替换NVP如果ABC和EFV不可及 可继续NVP但确保NVP剂量最大化200mg m2 day儿童接受LPV r方案 二线或NVP母婴阻断失败 增加额外的力托那韦剂量与洛匹那韦一致 1 1 11 26 03 35 儿童ARV治疗失败的临床及CD4的判定原则 11 26 03 36 病例介绍 张xx 男 12岁 身高153cm 体重33 5Kg 2013年11月因获得性免疫缺陷综合征 真菌性口炎 弓形虫脑病 带状疱疹 粒细胞缺乏症 轻度贫血转我院治疗 2013年12月16日HIV抗体确认阳性 患儿为收养孤儿 传播途径 分娩方式 喂养方式不详初始治疗CD463细胞 ul CD4 8 病毒载量2794128copies ml 无乙肝丙肝 2013年12月20日弓脑稳定后 开始抗病毒治疗 十二五项目电子随机方案为 AZT 3TC LPV r 服药半月后 患儿白细胞2 22X109 L HB108g L 进食即呕吐 更换方案为ABC 3TC LPV 11 26 03 37 11 26 03 38 11 26 03 39 11 26 03 40 11 26 03 41 病例介绍 乔xx 女 出生日期 2013年3月17日 身高68cm 体重8KG 头围46cm 母亲HIV为阳性 未阻断 自然分娩 母乳喂养2月 2014年4月初因肺炎 腹泻住院 CD4690个 ul CD4 22 病毒载量1827655copies ml HB99g L 无乙肝丙肝 2014年4月21日病情控制 开始抗病毒治疗 方案为 ABC 3TC LPV r 均为糖浆 11 26 03 42 11 26 03 43 11 26 03 44 11 26 03 45 11 26 03 46 病例介绍 李xx 女 出生日期 2007年3月1日 入组身高120cm 体重20KG 2012年2月15日HIV抗体确认阳性 母婴传播 父母HIV均阳性 未阻断 剖腹生产 母乳喂养12月 2013年11月17日开始抗病毒治疗 方案为 AZT 3TC LPV r初始治疗CD4671细胞 ul 病毒载量13953copies ml 乙肝丙肝 血生化 血常规 胸片均无异常 由于患儿服药困难 家长积极性不够 治疗效果不佳 治疗3个月CD4596细胞 ul 病毒载量为1081copies ml 治疗12个月CD4458细胞 ul 病毒载量为4837copies ml