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典型事故案例分析 双河煤矿安全技术培训中心张爱春 1 导语 我们通过事故的案例分析 就是要求我们在对案例的分析过程中了解掌握造成事故的原因 透过事故现象找出事故发生规律及隐患转化规律 总结经验教训 提出防范措施 即事故的隐患 危险源 与事故存在的内在和外在的因素 以便在今后的工作中避免同类事故的发生 2 通过典型事故案例的分析 增强我们的安全意识 掌握消除隐患的方法 提高自身的安全素质 预先发现 消除或控制生产过程中的各种危险 防止发生事故 职业病和环境灾害 避免各种损失 最大限度地发挥安全技术措施的作用 确保矿井安全生产活动的正常进行 这就是我们要讲解事故案例的根本目的 3 一 了解事故发生的过程 1事故发生的时间 2事故地点 3事故中的人物 4事故发生的经过 4 二 对事故案例进行分析 1 确定事故类别 煤矿工业企业伤亡事故按行业生产特点分以下八类 顶板 瓦斯 机电 运输 放炮 水害 火灾 其他以上七类以外的事故 2 确定事故性质 煤矿企业按事故形成的主要原因 将事故分为以下四类 自然事故 技术事故 意外事故 责任事故 5 3 分析确定事故的直接原因 直接原因是指直接导致事故发生的原因 指促成事故发生的人的不安全行为 主观原因或人的原因 和机械 物资或环境的不安全状态 客观原因或物的原因 由于人的不安全行为和机械 物资或环境的不安全状态的集合 就促成了事故的发生 如违章作业 违章指挥 误操作 使用不合格的备件 不遵守 煤矿安全规程 和作业安全规定均属人的原因 如机电设备性能不良 带病运转 防护保险设备不全 工程质量不合格和生产条件恶劣等 就均属客观原因 6 事故原因分析时通常要明确的内容 事故发生之前存在什么样的不正常 不正常的状态是在哪儿发生的 在什么时候首先注意到不正常的状态 不正常状态是如何发生的 事故为什么会发生 事件发生的可能顺序以及可能的原因 直接原因 间接原因 分析可选择的事件发生顺序 7 4 分析确定事故的间接原因 间接原因是指造成事故发生的直接原因得以产生和存在的原因 它是造成事故的根本原因 造成事故的间接原因是多方面的 主要有管理 工程技术 社会 教育培训和个人身体素质及精神状态等方面 8 事故间接原因分析 技术和设计上有缺陷 教育培训不够 未经培训 缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 安全监督是否到位 没有或不认真实施事故防范措施 对事故隐患整改不力 其他 投入 没有安全操作规程或不健全 安全生产责任制 超层越界 非法盗采 9 5 分析总结事故教训 1 是否贯彻落实了有关的安全生产的法律 法规和技术标准 2 是否制定了比较完善的安全管理制度 3 是否制定了合理的安全技术防范措施 4 安全管理制度和技术防范措施执行是否到位 5 安全培训教育和宣传及贯彻是否到位 职工的安全意识是否到位 6 有关部门的执法力度是否到位 10 7 企业负责人是否忠实安全生产工作 8 是否存在官僚和腐败现象 因而造成了事故的发生 9 是否落实了有关 三同时 的要求 10 是否有合理有效的事故应急救援预案 11 三 事故分级 根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失 煤矿事故分为以下等级 1 特别重大事故 是指造成30人以上死亡 或者100人以上重伤 包括急性工业中毒 下同 或者1亿元以上直接经济损失的事故 2 重大事故 是指造成10人以上30人以下死亡 或者50人以上100人以下重伤 或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故 12 3 较大事故 是指造成3人以上10人以下死亡 或者10人以上50人以下重伤 或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故 4 一般事故 是指造成3人以下死亡 或者10人以下重伤 或者1000万元以下直接经济损失的事故 5日常隐患事故或未遂事故 13 四 事故的特性 因果性 偶然性 必然性 规律性 潜在性 再现性 预测性五 事故调查报告的内容 正规程序 14 我们要讲的事故案例 都是近期发生的一般事故与特别重大事故 经现场勘察 询问与分析 得出事故结论 采取相应措施 现场落实整改 其结果与措施形成事故教训 因此有 条条规程血染成 不能用血来验证 的名言 15 人的不安全行为 操作错误 忽视安全 忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀 坐不安全位置 在起吊物下作业 停留 机器运转时加油 修理 检查 调整 焊接 清扫等工作 有分散注意力行为 不安全装束 对易燃 易爆等危险物品处理错误 16 严重威胁安全生产的隐患 1 瓦斯超限作业 无风 微风作业 不按规定领取 使用便携仪 2 出现循环风 老塘风 不合理串联风或串联风措施不落实 3 巷道贯通无措施或不兑现措施 贯通后不及时调整通风系统 4 不按规定排放瓦斯 5 不按规定设置通风设施 临时通风设施不执行 通风细则 规定 6 入排间风门不联锁 甩联锁 7 人为损坏 损毁通风设施或造成通风设施失效 8 人为造成监测失效 损坏 17 9 人为损坏在用抽放系统 10 抽放系统管理不到位影响抽放效果 11 掘进炮后瓦斯浓度达到2 12 防突揭煤管理不到位 未严格执行措施 13 掘进和回采突出层无防突措施或不兑现措施 14 井下煤尘严重超标 3毫米厚 15米长 15 电气设备严重失爆 带电作业 明火操作 16 不按规定设检漏或检漏失灵 17 不按规定设置双风机 双电源和 三专两闭锁 主备风机不能自动转换 两闭锁 失灵 18 18 电压3000伏以上供电系统越级跳闸造成矿井停电30分钟以上 19 随意停风停电造成瓦斯积聚 20 升降人员安全保护装置失灵或不按规定设置保护装置 21 矿务工程 采煤 掘进 大修 钻场等 不经驻矿监察处与矿联合验收合格 擅自开工 22 井下使用风电焊不执行 煤矿安全规程 规定 23 大面积空顶作业 掘进空顶长度超过一个支护间距加一个循环进度再加0 3米 采煤空顶面积5平方米 采煤工作面缺倒柱20根以上 24 井巷工程错误贯通 提高贯通 贯通未知积水区和采空区 25 瓦斯治理工程未到位而开工生产 19 26 明火放炮 放糊炮 打眼装药平行作业 处理堵仓放炮不符合规定 27 采煤工作面上隅角不经公司审批同意擅自放炮 28 掘进大巷开邦拉底作业随意掐风筒 29 出现其它严重威胁安全生产的隐患和行为 20 我矿煤矿主要井下危险源 隐患 一 采掘的顶板管理案例 关于掘进区7111队顶板伤人事故追查通报事故经过 2010年10月28日零点班 掘进区7111队出勤4人 值班段长孙守一带领李东风 李青福放完炮出完全掌子货后 在空顶2 7的情况下未使用临时支护 凌晨4点左右 打完2根锚杆准备打第3根时 顶板二皮脱落 长2 2米 宽2 1米 厚0 4米 把正在施工打锚杆的李东风压伤 21 案例 开拓区7118乙队9 20顶板伤人事故事故经过 2010年9月20日零点班 7118乙队在施工三水平东二8 层 条皮带道 当班出勤7人 值班段长刘世华 组长张金泽 工人 段京宝 王兴林 罗金刚 江城荣 邵立俊 值班段长安排邵立俊 江城荣领火药 值班段长刘世华到达工作面后 四点班放完炮货没出 工作面两排钢带前漏顶 高度为2 3m 刘世华安排张金泽把漏顶处货出净 在出工作面货 张金泽把漏顶货出完 刘世华 22 发现工作面后一排钢带处漏顶1 9m高 又安排张金泽打工作面滑子眼 把货出净再打钢带 张金泽和邵立俊 段京宝打完滑子眼 邵立俊去拿勾头 段京宝往外运风钻 值班段长刘世华在耙斗机前处理挡煤皮子 张金泽在工作面准备打滑子勾头时 顶板下来石块 长0 5m 宽0 3m 厚0 2m 当场打伤腰部 时间为2 30分 段京宝 邵立俊听见叫声 刘世华和5名工人全部进入工作面发现张金泽倒在工作面不能动 刘世华安排工人用风筒和全程锚杆做担架抬着升井 23 二 机电事故案例 关于双河煤矿7 15触电事故追查通报事故经过 2008年7月15日9时至11时 开拓区电气人员持停电报告 为7111队接高压电源 在三水平1 层变电所内需改造2 和4 高防负荷 同时 在变电所外90M处需接高压线盒 由开拓区 回收区电气人员同时施工 在10时30分左右 通风区监测 24 工到1 层变电所 监测工对机电科电气工人陈俊达说 要求在2 高防开关接瓦斯电闭锁线 陈俊达在查找高防开关接点时 叫不准是哪两个点 准备送电试验查找 就向四周人员喊 送电了 在四周无人回答的情况下 就擅自作出送电 把正在变电所外施工高压接线盒的开拓区机电班的电气张永华当场触电伤亡 25 三 运输事故案例 关于双河煤矿8 21支架伤人事故追查通报事故经过 8月21日双河矿综采区179队中午班当班出勤20人 当班段长刘金昌 组长高喜友 班前会由段长刘金昌主持 告诫员工要在本岗位上注意安全 当班组长高喜友安排工作 安排王振臣 李敦功拉架子 当班11时入井 12时人员到达工作面 接班从70 支架开始上切正常割煤 13 30时主机割到上头下返 15 50时主机割到下头上 26 返 大约16 50分主机上切至51 支架 李敦功拉完43 支架此时王振臣在拉46 支架时 王振臣同时把控制支架阀组的拉架阀和降柱阀同时操作 并且左手扶支架工具箱 右手操作支架阀组 坐在推拉杆上 在支架前移和降落时被挤压在支架下 发现时已经死亡 27 案例 关于掘进区在主提皮带运件伤人事故追查通报事件经过 2010年5月26日14时20分 掘进区7117队掘进工李延友 姜明新 于波成往井下运送135型综掘机冷却器 到达主提皮带时 大皮带正在拉煤 李延友等人用载波电话联系皮带司机康和平减速 康和平未同意减速 在皮带未减速情况下 姜明新先坐上皮带 准备接件 李延友擅自将冷却器放上皮带 冷却器被皮带带动滚下 姜明新没有挡住 冷却器继续下滚 在主提皮带78 处将乘坐皮带的机电科大井车间运转员刘柱春头部 背部砸伤 28 四 通风事故案例 城子河煤矿6 20瓦斯爆炸事故前因 事故发生在排水巷的下山风道 下山风道是沿煤层掘进 采用锚杆支护 2001年1月 已掘进230M 遇到断层 经矿研究决定报废 并在开口处做密闭 该下山风道存有两台刮板运输机和一条皮带 5月24日 外包队启封并排放瓦斯 29 由于该下山风道下部存有120M 积水 为撤出设备 安装潜水泵进行排水 排水及设备撤出工作由外包队负责 事故前已撤出该下山风道内部分设备 6月14日停止排水 仍继续使用局扇排放瓦斯 该排水巷正常风量140M MIN 瓦斯浓度0 7 瓦斯绝对涌出量为0 98M MIN 在距回风道15米处安装一台瓦斯监测传感器 30 事故经过 2002 6 20 集团公司早安全生产调度会 决定对城子河矿进行安全质量标准化检查验收 并于6 50时通知城子河矿调度 该矿长在早会上亲自要求做好迎检工作 20日甲班通风区各队组瓦检员汇报情况正常 20日早班6 20分通风区对各点瓦检员 监测工布置当班工作任务 其中对西二采区145 140 801 604 804掘进队及抽水点的瓦检员布置通风瓦斯及安全措施 强调瓦检员要认真检查通风瓦斯煤尘和设施情况 发现问题及时汇报并处理 严禁假签 空班 漏检 脱岗 睡觉 发现无风 微