高血压20909PPT课件.ppt

血压测量技术 JNC7 1 血压分类 中国2004 非同日反复血压测量 2 降低血压的益处 平均减少的百分数脑卒中发病率35 40 心肌梗死20 25 心力衰竭50 JNC7 3 降低血压的益处 对存在其它心血管危险因素的I期高血压患者 收缩压降低达到12mmHg并维持10年 则每治疗11例患者可防止1例死亡 JNC7 4 影响高血压患者预后的因素 ESH ESC指南 5 影响高血压患者预后的因素 心血管危险因素靶器官损害糖尿病关联临床状况 ESH ESC指南 6 治疗 治疗目标生活方式改变药物治疗高血压治疗演示图成年人高血压分类与处理随访和监测 JNC7 7 治疗目标 降低心血管疾病和肾脏疾病的致残率和死亡率将血压降至50岁的高血压患者 应特别重视收缩压降至目标值 JNC7 8 生活方式改变 JNC7 9 至少将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg对糖尿病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压 降压治疗的目标 ESH ESC指南 10 非药物治疗 生活方式改变 目的 降低血压 纠正其它危险因素 控制已存在的临床疾病状态所有血压水平处于正常高值以上的患者 不论是否接受药物治疗 均应采纳生活方式改变戒烟减少酒精摄入 男 20 30g乙醇 天 女 10 20g乙醇 天减轻体重体力运动 步行 慢跑或游泳30 45分钟 每周3 4次限制钠盐摄入 10 5g减至4 7 5 8g 血压降低4 6mmHg鼓励食用水果 蔬菜 鱼 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 ESH ESC指南 11 抗高血压药物治疗的策略 药物治疗原则 一般数周内逐步达到降压目标值多数患者需要联合二种以上抗高血压药物起始是否需联合治疗取决于基线血压水平合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始如果数周内不能达到降压目标值 则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂特别注意药物不良事件 依从性差的重要原因 ESH ESC指南 12 单一药物治疗vs联合药物治疗 单一药物治疗起始优点 找到最适合患者的药物 治疗反应和耐受性最好 缺点 费时费力 依从性差联合药物治疗起始优点 不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛 可使依从性达到最佳缺点 可能使用不必要的药物 ESH ESC指南 13 未经治疗时的血压水平是否存在其它危险因素和靶器官损害 低剂量单一药物 低剂量联合药物 全剂量原用药物 低剂量转换其它药物 2或3种药物联合 全剂量原用药物 未达到目标血压 未达到目标血压 全剂量原用联合药物 低剂量加第三种药物 有效剂量3种药物联合 ESH ESC指南 14 随访和监测 患者应复诊随访 调整剂量 直至达到目标血压II期高血压患者或存在合并疾病的患者应该密切随访每年监测血清钾和肌酐1 2次 达到血压目标值并稳定后 每3 6个月随访一次存在合并症如心力衰竭 关联疾病如糖尿病 以及需要实验室检查时 随访间隔应缩短 JNC7 15 抗高血压药物的选择 抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身 并非所用的降压药物但亦有证据表明 不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB 脑卒中 LIIFE研究 利尿剂 ARB 心力衰竭ARB ACE抑制剂 肾功能恶化 RENAAL研究 ARB 左心室肥厚 LIIFE研究 钙拮抗剂 颈动脉粥样硬化 JNC7和ESH ESC指南 16 老年患者的抗高血压治疗 抗高血压治疗能降低老年收缩 舒张期高血压和单纯收缩期高血压患者的心血管致死率和致残率对老年高血压患者的治疗应更加仔细 起始药物和缓 谨慎调整注意预防体位性低血压多数老年患者需要二种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标 收缩压 140mmHg 荟萃分析表明 80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少 而死亡率不降低SHEP研究事后 posthoc 分析 对ISH的高危患者 舒张压降低至 70mmHg 特别是 60mmHg者的预后更差 17 糖尿病性高血压患者的治疗 非药物治疗 减轻体重和严格限制盐摄入降压目标 130 80mmHg联合药物治疗 选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物肾保护 I型糖尿病 ACE抑制剂 II型糖尿病 ARB正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗 且须将血压降至目标血压I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时 不论血压任何水平 应接受ACE抑制剂或ARB治疗 18 合并心脑血管疾病的抗高血压治疗 脑血管疾病 即使血压处于正常范围 利尿剂或 和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗 降到何种程度 如何降压 均存在争议 ISH脑卒中指南 冠心病 ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件心力衰竭 利尿剂 阻滞剂 ACE抑制剂和ARB 19 合并肾功能障碍的抗高血压治疗 糖尿病患者 严格控制血压 1g 24小时 则进一步控制血压 120 75mmHg尽量减少尿蛋白至正常范围减少尿蛋白需要ACE抑制剂或ARB联合治疗以达到降压目标 必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂阻断RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要综合治疗干预 抗高血压 他汀类 抗血小板等 20 妊娠合并高血压 严重高血压应接受药物治疗 并能获益 轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议药物选择原则 对母亲有效 对胎儿安全SBP 180mmHg或DBP 110mmHg必须立即急诊住院 可用 静脉 拉贝洛尔 口服 甲基多巴 硝苯地平BP 140 90mmHg接受药物治疗 新发现高血压且无蛋白尿者妊娠28周前已经有高血压任何时间出现蛋白尿或其它症状既往有高血压和靶器官损害既往高血压又出现妊娠高血压BP 150 95mmHg接受药物治疗其它妊娠高血压患者药物 甲基多巴 钙拮抗剂 阻滞剂 硫酸镁禁用 ACE抑制剂 ARB 21 抵抗性高血压 定义 当实施一个完整的抗高血压治疗方案包括生活方式改变 药物剂量足够并至少3种以上药物联合治疗后 收缩压和舒张压仍无满意的降低 原因 对治疗方案依从性不佳未经疑证的继发性病因继续使用导致血压升高的药物生活方式改变失败 体重增加 大量酒精摄入容量负荷过大 利尿剂剂量不足 肾功能不全进展 高钠盐摄入假性抵抗性高血压的原因 单纯诊所高血压 白大衣效应 测量不当 袖带不够大 22 抗高血压药物选择的其它考虑 潜在的有益作用噻嗪类利尿剂 骨质疏松症 受体阻滞剂 房性心动过速 心房颤动 偏头痛 甲状腺毒症 短期 原发性震颤 围手术期高血压钙拮抗剂 Raynaud综合征 某些心律失常 受体阻滞剂 前列腺肥大 23 抗高血压药物选择的其它考虑 潜在不利作用噻嗪类利尿剂 痛风 显著的低钠血症 受体阻滞剂 哮喘 反应性气道疾病 II III度心脏阻滞ACE抑制剂和ARBs 孕妇和可能怀孕者 血管性水肿醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂 高钾血症 24 选用抗高血压物的原则 从低剂量开始 如果低剂量反应较好但未达目标血压 适当增加该药物的剂量 合理的联合用药 加用小剂量的第二种抗高血压药物 而不是加大第一种药物的剂量 目的是使两种药物都使用小剂量 而尽可能减少不良反应 25 选用抗高血压物的原则 可换用另一类型药物如果一个药物的疗效反应不佳 或是耐受性差 可换用另一类型药物 而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物 优点 提高患者治疗的顺从性 更平衡地控制血压 将血压的波动减少到最低程度 并有可能地保护靶器官 减少发生心血管疾病事件的危险性 26 抗高血压药物的选择 各类药物均可用于降压治疗的开始和维持 但选择药物取决于 社会经济因素不同 心血管疾病的危险性不同 靶器官损害 临床心血管疾病 肾脏疾病和糖尿病 与治疗其它疾病药物间的相互作用 心血管疾病危险性降低之证据的强度 个体化的治疗 27 一线降压药物 利尿剂b 阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂 阻滞剂固定剂量复方降压制剂 28 联合用药 利尿剂 ACE抑制剂利尿剂 ATII受体拮抗剂利尿剂激活RAS ACEI和AIIRAs阻断RAS 防止钾镁离子丢失 29 联合用药 利尿剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂抵销利尿剂增快心率 利尿剂抵销 阻滞剂或 阻滞剂的潴钠作用 噻嗪类利尿剂扩血管 30 联合用药 钙拮抗剂 ACE抑制剂钙拮抗剂直接扩张血管 ACE抑制剂阻断RAS 扩张动静脉 保护血管组织 心 肾 均呈协同作用 钙拮抗剂 阻滞剂二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管 轻度增加心排血量 阻滞剂缩血管 降低心排血量 减慢心率 31 联合用药 钙拮抗剂 阻滞剂扩张血管作用叠加 二氢吡啶类 非二氢吡啶类分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧的受体 使钙通道失活 阻滞钙离子内流 因而协同降压 32 联合用药 3 可能不适当的联合用药 二氢吡啶类钙拮抗剂 利尿剂 老年人除外 阻滞剂 地尔硫卓 正常心功能 正常房室传导 心动过速者除外 阻滞剂 ACE抑制剂 高肾素型高血压 合并心绞痛 心动过速者除外 33 其它联合用药 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 可乐啶 34 患者教育和治疗的顺从性 医生和患者之间良好的沟通不可缺少 不能建立良好沟通常常导致患者不坚持治疗 高血压无法满意控制 告知