医疗纠纷的处理与防范2011年5(1)PPT课件.ppt

卫生法学教研室蔡维生caiwsh 医疗纠纷的防范与处理 2020 3 25 1 2020 3 25 2 现代法治的基本趋势 1 更加重视人本理念 2 更加重视追求公平 3 更加重视程序正义 4 更加重视立法质量 5 更加重视对公权力的制约 6 更加重视借鉴国外法治做法 学习卫生法学知识的意义 1 提高卫生法律意识 2 掌握卫生管理手段 3 正确行使权利 切实履行义务 4 加强卫生法制建设 2020 3 25 3 讲座目录 第一部分 医疗纠纷与医疗立法概述 第二部分 医疗纠纷与事故的概念与分类 第三部分 医疗纠纷发生的主要环节 第四部分 医疗事故的处理 第五部分 医疗事故的防范 第六部分 其他医疗管理法律规定 结束 2020 3 25 4 第一部分医疗纠纷与医疗立法概述 1 医疗纠纷的发生情况 2 医疗事故立法进程 3 医患法律关系 4 病人的知情权 5 医疗法律法规体系 6 医疗纠纷中的理论问题 7 国外医疗纠纷处理简介 2020 3 25 5 1 1全国326所医院调查结果 第一 医疗纠纷相当普遍 医疗纠纷发生率高达98 4 全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右 到法院诉讼的有20 30例左右 二级医院每年发生20例左右 到法院诉讼的有5例左右 第二 赔偿额逐步加大 赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右 陕西榆林市中级人民法院判决赔偿患者700万元 北京市也出现法院判例赔偿额高达500万元的判例 第三 医疗环境进一步恶化 全国有73 的医院出现过病人及其家属用暴力殴打 威胁 辱骂医务人员 59 的医院发生过围攻 威胁院长人身安全 76 的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院 且不交纳住院费用 61 的医院发生过病人去世后 病人家属在院内摆设花圈 烧纸 设置灵堂等 第四 社会影响巨大 2009年6月21日 南平市第一医院一患者术后死亡 患者家属和医生发生械斗 至少6人受伤 省委常委 副省长陈桦对此事件做出指示 第五 医院和医务人员形象进一步下降 2020 3 25 6 2020 3 25 7 中国医生应该是什么人 1 圣人 打不还手 骂不还口 从容面对苛求和责骂 还不能恼 不能躁 还能静下心来钻研业务 2 铁人 每天超时间工作 不能疲劳 不能生病 工作不是一般的而是绷紧神经 如履薄冰地操作人的健康和生命 丝毫不敢放松 须臾不能懈怠 3 闲人 永远有时间 随时召唤 召之即来 你必须永远有时间 不管你下没下班 4 神人 病人只能躺着进来 站着出去 而不能站着进来 躺着出去 5 罪人 不能证明自己无错 就是有错 2020 3 25 8 2020 3 25 9 2020 3 25 10 1 2医疗事故处理的演变 50年代 60年代侧重司法解决60年代 80年代侧重行政处理 80年代 90年代侧重医法结合 1987年6月29日 卫生部颁布 医疗事故处理办法 2002年2月20日 国务院颁布 医疗事故处理条例 2002年4月1日 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 确立了举证责任倒置和过错推定原则 2010年7月1日实施的 中华人民共和国侵权责任法 第七章规定了医疗损害责任 2020 3 25 11 1 3医疗纠纷解决中的理论问题 1 医患关系 的法律性质 2 医师的行医权是公权力还是私权利 3 医疗纠纷的处理渠道何处不畅 4 医疗事故责任 医疗纠纷责任 侵权责任5 适用何法 6 如何确立医疗事故的鉴定权威 2020 3 25 12 1 4病人就医的知情权 1 告知患者的病情 2 告知医疗措施 3 告知医疗风险 4 及时解答其咨询 5 告知医疗费用 6 特殊检查和手术应经病人同意 7 实验性治疗须征得病人同意 2020 3 25 13 1 5医院和医务人员的权利 1 良好的医疗秩序下工作的权利 2 医院的财产得到保护 3 医院的名誉权 4 医师的生命和人身安全 名誉得到保障 5 医师具有处方权 诊断权 医学处置权 6 如何维护自己的权利 2020 3 25 14 1 6医疗立法体系 2020 3 25 15 1 7国外处理医疗事故的情况 前苏联的做法 分为故意犯罪和过失行为 和医疗错误 故意犯罪 不救治病人 非法坠胎 违反防疫条例 非法制造和发放医疗证 非法出售毒品 过失行为 类似我国的医疗事故 医疗错误 类似于我国的技术事故 不幸事件 即医疗意外 日本的做法 医疗赔偿医学会处理 诉讼美国的做法 可以庭外私了 也可以诉讼 2020 3 25 16 第二部分基本概念 1 医疗事故2 医疗纠纷3 医疗损害侵权责任4 医疗实践中的犯罪行为 2020 3 25 17 2 1医疗事故 1 主体必须是合格的医疗机构 医务人员 2 医疗事故的行为人主观上必须是过失 3 医疗事故是由医疗行为引起的 4 构成医疗事故的行为具有违法性 5 由于诊疗过失产生造成了身体损害 6 医疗行为与危害后果之间有因果联系 2020 3 25 18 不是医疗事故的几种情况 1 紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 2 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 3 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 4 无过错输血感染造成不良后果的 5 因患方原因延误诊疗导致不良后果的6 因不可抗力造成不良后果的 2020 3 25 19 医疗事故的分级 一级医疗事故 造成死亡 重度残疾的 分为甲 乙两等 二级医疗事故 造成中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍的 分为甲 乙 丙 丁四等 三级医疗事故 造成轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍的 分为甲 乙 丙 丁 戊五等 四级医疗事故 造成明显人身损害的其他后果的 2020 3 25 20 2 2医疗纠纷 示图如下 医患纠纷 医疗纠纷 非医疗纠纷 有过失但无不良后果 医疗事故纠纷 无过失但有不良后果 其他原因的纠纷 服务态度不好 语言不当 患者因素 社会 2020 3 25 21 常见非医疗纠纷 非医疗纠纷 侵犯名誉权的纠纷 侵犯肖像权的纠纷 使用不合格医疗用品的纠纷 未尽监护职责的纠纷 侵犯处分权的纠纷 医疗收费纠纷 侵犯知情同意权的纠纷 意外伤害纠纷 2020 3 25 22 2020 3 25 23 2 3医疗损害责任 1 诊疗行为的概念 医疗机构及其医务人员运用医学理论和方法维护人体生命健康所必须的行为 非诊疗行为 1 因医疗机构的设施有瑕疵导致患者摔伤 自残 自杀 2 因医疗机构管理有瑕疵导致损害 如抱错婴儿 3 医务人员的故意伤害行为 4 非法行医 2020 3 25 24 2 医疗损害侵权责任的构成要件 1 法定医疗机构及其医务人员的诊疗行为 2 患者有损害结果 必须具有客观性 真实性 确定性 3 诊疗行为与损害结果之间有因果关系 即直接 间接因果关系 一果多因 4 医疗机构及其医务人员的有过错 2020 3 25 25 3 侵犯知情同意权的责任 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 2020 3 25 26 侵犯知情同意权责任构成条件 1 违法行为 未依法履行告知义务 2 损害事实 损害事实有结果 3 因果关系 损害结果与未告知有因果关系 4 主观过错 故意的不愿告知 过失的没有告知 2020 3 25 27 3 紧急救治权 因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 1 抢救生命垂危的患者的紧急情况 2 不能取得患者或其近亲属的同意 3 经医疗机构负责人批准 4 实施相应的医疗措施 2020 3 25 28 4 过错的认定与推定 过错的认定 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 过错的推定 患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 1 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 2 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 3 伪造 篡改或者销毁病历资料 2020 3 25 29 5 使用不合格产品的侵权责任 因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 患者向医疗机构请求赔偿的 医疗机构赔偿后 有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿 2020 3 25 30 6 医疗机构免除责任的情况 患者有损害 因下列情形之一的 医疗机构不承担赔偿责任 1 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 2 医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 3 限于当时的医疗水平难以诊疗 前款第一项情形中 医疗机构及其医务人员也有过错的 应当承担相应的赔偿责任 2020 3 25 31 7 医疗机构提供病历的义务 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 医嘱单 检验报告 手术及麻醉记录 病理资料 护理记录 医疗费用等病历资料 患者要求查阅 复制前款规定的病历资料的 医疗机构应当提供 2020 3 25 32 8 侵犯患者隐私权的责任 医疗机构及其医务人员泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料 造成患者损害的 应当承担侵权责任 医学中患者隐私权的范围主要包括以下几个方面 1 患者身体存在的生理特点 生理缺陷和特殊疾病 2 患者既往的疾病史 生活史 婚姻史 3 患者的家庭疾病史 生活史 情感史 4 患者的人际关系状况 财产及其他经济能力状况等 5 患者住址 电话号码等 2020 3 25 33 9 医疗机构不得过度检查的义务 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查 1 符合患者病情的实际需求 2 效果相对最好 即不过分 也不欠缺 3 经济负担相对最小 4 对患者侵害最小 5 便捷 2020 3 25 34 10 对医疗机构保护条款 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护 干扰医疗秩序 妨害医务人员工作 生活的 应当依法承担法律责任 2 4医疗实践中的犯罪行为 医疗实践中的犯罪 医疗事故罪 非法行医罪 破坏计划生育罪 非法提供麻醉药品罪 制造 贩卖假药罪 传染病菌种 毒种扩散罪 伪证罪 2020 3 25 35 第三部分医疗纠纷的主要环节 1 同医院管理有关的医疗纠纷2 外科常见医疗纠纷3 护理常见医疗纠纷4 内科常见医疗纠纷5 儿科常见医疗纠纷6 麻醉科常见纠纷7 妇产科常见医疗纠纷8 药剂科医疗纠纷9 输血 输液常见纠纷10 过敏反应引起的医疗纠纷 2020 3 25 36 同医院管理有关的医疗纠纷 1 门诊拒收病人和延误治疗引起的纠纷 2 工作人员擅离职守引起的医疗纠纷 3 违反规章制度引起的医疗纠纷 4 因服务态度造成的医疗纠纷 5 后勤和医疗器械管理不善引起的纠纷 6 病员管理不善引起的纠纷 2020 3 25 37 药剂科医疗纠纷 1 制剂误贴标签 2 制剂质量检查不严 3 药品被污染 4 特殊药品管理不严 5 处方书写不规范 尿常规化验单 6 错发药 2020 3 25 38 过敏反应引起的医疗纠纷 1 违反规定不做皮试 2 不认真询问过敏史 3 对皮试结果辨认不清 4 皮试观察时间不够 5 皮试中发生过敏6 谎称病史 2020 3 25 39 3 4内科常见医疗纠纷 1 1 延误常见病的诊治 2 对病情的严重程度估计不足 3 用药不当 4 抢救病人的经验不足 5 听主诉不认真 查体不仔细 治疗不利 2020 3 25 40 3 4内科常见医疗纠纷 2 6 观察不仔细 不请示 汇报或不亲自检查病人 7 擅离职守 8 操作粗暴 损伤器官 9 互相推诿病人 2020 3 25 41 3 5儿科常见医疗纠纷 儿科病人具有主诉不清 病史不详 查体的不配合 症状 体症不典型 药量严格 小儿病情变化快 操作不合作 重男轻女 对小儿不良后果的反应强烈等特点 1 用药过量 2 用药失误 3 诊疗操作失误 4 误诊误治 5 用药导致耳聋 2020 3 25 42 3 6护理常见医疗纠纷 1 不认真执行查对制度 2 不严格执行医嘱 3 药品管理混乱 4 不认真执行操作规程 5 不严于职守 6 巡视病人不周 观察不仔细 7 拒收病人 8 严重不负责任 2020 3 25 43 3 7妇产科常见医疗纠纷 1 误诊误治 2 违反操作规程 3 用药不当 4 工作不负责任 5 社会因素 2020 3 25 44 3 8麻醉科常见纠纷 1 用错麻醉药物 2 擅离职守 贻误抢救时机 3 麻醉量不当 174万元赔偿案 4 操作失误 2020 3 25 45 3 9输血 输液常见纠纷 1 搞错输血标本 2 领错血或输错血 3 献血员血型有误 4 输入污染血液 2020 3 25 46 3 10外科及五官科的主要环节 1 草率询问病史 2 不重视病史资料 3 查体偏重局部 4 两科之间互相推诿 5 不力行首诊负责制 6 术前准备不充分 7 手术器械失灵 8 术后观察不细 9 术后引流管的管理不善 2020 3 25 47 外科及五官科常见的医疗纠纷 10 错开手术部位 11 术中脏器判断失误 12 术中病变判断失误13 手术操作失误14 违章错误操作 15 术中配合不协调 16 术中遗留异物的失误17 对进修医师管理不严 18 医德滑坡19 其他 2020 3 25 48 第四部分医疗事故的处理 1 医疗事故的处理原则 2 医疗事故的报告3 医疗事故的处理方式 4 医疗事故的鉴定5 医疗事故处理中的证据6 医疗事故的法律责任 2020 3 25 49 医疗事故处理的原则 1 公开 条件公开 程序公开 听证 2 公平 地位平等 举证责任倒置 3 公正 独立鉴定 复印病历 当事人回避 4 及时 鉴定及时 处理及时 审判及时 5 便民 就地处理 就地鉴定 2020 3 25 50 医疗事故的处理方式 医方 患方 选择 直接起诉 行政处理 协商解决 行政复议 初审法院 终审法院 2020 3 25 51 医疗事故的协商解决 医疗事故争议的核心问题是对事故的受害人进行民事赔偿和对医疗机构 医务人员追究法律责任 对于民事赔偿部分 条例 允许双方协商解决 医疗事故的协商解决并不是 私了 必须坚持自愿 合情 合理 合法的原则 协商处理后七日内医疗机构应向所在地卫生行政部门作出书面报告 接受卫生行政部门的监督 2020 3 25 52 医疗事故的行政处理 申请行政处理的 应提交书面申请 诉讼阻却行政处理 要求处理的时效是一年 医疗事故行政处理的管辖 卫生行政部门应在在法定时间内处理 卫生行政部门有权监督医疗事故的鉴定 卫生行政部门可以对医疗事故的赔偿提出调解意见 2020 3 25 53 医疗事故诉讼 人民法院按照 民事诉讼法 的规定进行审理 对医疗事故鉴定组织提出诉讼的 人民法院不予受理 实行举证责任倒置 2020 3 25 54 一般医疗纠纷的报告 2020 3 25 55 重大过时行为的报告 发生下列重大医疗过失行为的 医疗机构应当在 小时向所在地卫生行政部门报告 1 导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故 2 导致 人以上人身损害后果 3 卫生部和卫生厅规定的其他情形 2020 3 25 56 医疗事故鉴定中的证据 1 病历的制作 保管 使用要求 2 病历的法律意义 3 病历管理中存在的问题 4 其他证据的保管与使用 5 尸体解剖 2020 3 25 57 病历的保管与使用 1 规范书写 保管病历 2 抢救病人时 及时补记病历 3 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺病历资料 4 患者有权复印或者复制各种病历 5 医疗机构有提供复制病历的义务 6 复印或者复制病历资料时 应当有患者在场 2020 3 25 58 病案在法律上的意义和作用 1 病案是决定民事法律关系的一种重要根据2 病案也可以成为法律上的一种证据 1 在日本发生的赵氏奇案中 为了证实赵宗阳确系赵碧琰之子 是法定继承人 从北京协和医院找科了赵宗阳幼年时患病的病案 证实了他们的血缘关系 从而使巨额财产归还了真正的法定继承人 2 判断某人是否具备行为能力 3 司法机关经常依据有关的法律规定 委托某些特定医务人员 进行司法鉴定 都要以病案记录作为根据 2020 3 25 59 病案管理中的问题 1 病案采集方面 2 病程记录方面 3 病案保管方面 4 笔误 2020 3 25 60 病史采集方面 1 抓不住主诉或主要病史情节 某病员因头痛 头胀急诊 家属代诉 1小时前 病员曾有暂短时间的意识障碍 抽搐 小便失禁 而经治医师根本未予重视 病历卡上也未记载 仅根据既往有类似美尼尔综合征发作史而拟诊此病 嘱回家服药二但病员回家后不久即死亡 经尸检证明 系脑胶质细胞瘤 一 缓伴颅内陈旧性和新鲜出血及脑疝形成 此病在第一次就诊就明确诊断是困难的 家属代表提出 美尼尔综合征有无意识障碍和小便失禁 2 不认真对病案作全面地采集 如某病员左眼角膜白斑住院 在等候手术材料进行角膜移植时 某日猝死在厕所内 家属提出质疑 并追究责任 为此 院方组织技术鉴定 经仔细追问病史 虽认为死于急性心肌炎可能性最大 但在印好格式的填空病历上 在心肺栏目内部是阴性 的符号令人费解 致使院方难以否定责任 只好作了赔偿 2020 3 25 61 病程记录方面 1 记录缺如或不详 不及时 某病员因患急性胆道感染伴心力衰竭 某日晚9时30分急诊留观 给抗生素静脉滴注治疗 至次日晚10时许 病情突然变 经抢救无效死亡 家属意见极大 经查 值班医师24小时内未对病员进行检查和观察 虽医师强调曾对其检查 但无记录 不足为凭 最后定为一级责任事故 追究了当事者的责任 2 记述失切 措词欠当或文理不通 这种情况在纠纷酿起以后 常被作为事端而提出 如有的医务人员测得体温37 写成 没有体温 或测不出体温飞脉搏 呼吸也是记录具体数字 而是用不快 不慢 血压用不高 不低表示 在有些重要的时间概念上如来院急诊时间 病变骤变时间 抢救或医嘱的起止时间 死亡时间 婴儿出生时间 以及各种重要的诊疗措施的实施时间等 都必须确切地记录到时分 不可用 上午 或 下午 笼统代替 2020 3 25 62 病案管理方面 1 病案涂改或窃取引起的问题如某病员萎缩性鼻炎 行鼻粘膜下硅胶填塞术 这是一种新开展的手术 成功率70 80 术前已给病员及其家属讲明 均表示理解 且签填了 手术志愿书 术中因为鼻粘膜过于菲薄 在剥离左侧鼻粘膜时出现裂口 致手术填塞之硅胶棒有部分脱出 造成手术效果不尽完善 此时该病员从病案中取走了手术志愿书 一反常态 要医院负 擅行 手术造成 的后果 因此酿成医疗纠 经查清事实真象后 追究了该病员的行政责任 2 病案修改引起的问题在临床医疗业务中和临床教学中 病史的补充和修改 被认为是正常的 但从社会和法律观点考虑 却有待商榷 建议把补充和修改的意见写在病程记录中或以眉批的形式提出 不要在已写好的内容牛进行涂改 这样不仅有利病案的整洁 更有利于避免遭致客观上的误解 因为在这方面的纠纷时有所见 2020 3 25 63 笔误 某产妇第一胎 第一产 娩一女婴 因助产人员粗心 在其出生记录上误将女婴写成男婴 结果该产妇以此为凭 坚持不肯认自己的孩子 一定要男婴 因而 酿成了较长时间的纠纷 后经各方做工作 才平息了这一字之差的纠纷 2020 3 25 64 证据的保存与检验 1 双方共同封存和开启医疗文书 2 双方共同封存和开启有关实物 3 双方共同指定检验单位 4 保留血液 应通知血站到场 5 所有证据由医疗机构保管 2020 3 25 65 关于尸体解剖 1 尸解条件 1 医患双方当事人不能确定死因 2 或者对死因有异议的 2 时间要求 应在死亡后48小时内进行 3 程序要求 尸检应当经死者近亲属同意并签字 4 人员要求 有资格的机构和人员 5 权利义务 1 双方当事人委托他人参加尸检 2 拒绝或者拖延尸检 承担事故的责任 3 及时处理尸体 2020 3 25 66 医疗事故的鉴定 1 医疗事故的鉴定原则 2 医疗事故鉴定示意图 3 医疗事故的鉴定组织 4 医疗事故鉴定的回避 5 医疗事故鉴定的程序 6 医疗机构提供的鉴定材料 7 医疗事故鉴定书 2020 3 25 67 鉴定的原则 1 医疗事故鉴定实行合议制 2 根据案情决定专家组构成 3 依法律 法规 规章和诊疗规范 常规为依据 4 运用医学科学原理和专业知识 5 独立进行医疗事故技术鉴定 6 不得接受双方当事人的财物或者其他利益 2020 3 25 68 医疗事故的鉴定 2020 3 25 69 医疗事故鉴定组织的组成 2020 3 25 70 医疗事故鉴定成员的回避 专家鉴定组成员有下列情形之一的 应当回避 当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避 1 是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的 2 与医疗事故争议有利害关系的 3 与医疗事故争议当事人有其他关系 可能影响公正鉴定的 2020 3 25 71 鉴定程序 2020 3 25 72 医疗机构应提供的材料 1 住院患者的病程记录 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录等病历资料原件 2 住院患者的住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录等病历资料原件 3 抢救急危患者 在规定时间内补记的病历资料原件 4 封存保留的输液 注射用物品和血液 药物等实物 或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品 实物作出的检验报告 5 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料 在医疗机构建有病历档案的门诊 急诊患者 其病历资料由医疗机构提供 没有在医疗机构建立病历档案的 由患者提供 2020 3 25 73 医疗事故鉴定书的内容 医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容 1 双方当事人的基本情况及要求 2 当事人提交的材料和医学会的调查材料 3 对鉴定过程的说明 4 医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规 常规 5 医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系 6 医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 7 医疗事故等级 8 对医疗事故患者的医疗护理医学建议 2020 3 25 74 医疗事故的法律责任 1 医疗事故的赔偿 2 医疗机构和医务人员的责任3 卫生行政部门及其工作人员的责任 4 医疗事故鉴定人员的责任 5 病人及其家属的责任 6 关于医务人员的刑事责任 2020 3 25 75 医疗事故行政处理的管辖 有下列情形之一的 县级卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起 日内移送上一级卫生行政部门处理 1 患者死亡 2 可能为二级以上的医疗事故 3 卫生部和省卫生厅规定的其他情形 2020 3 25 76 关于举证责任倒置 举证责任的概念 举证责任倒置的意义 举证责任倒置原则的实施时间 举证责任倒置对医患双方的要求 举证责任倒置存在的问题 2020 3 25 77 医疗事故的赔偿 1 影响医疗事故赔偿的因素 2 医疗事故赔偿的范围与标准 3 医疗事故赔偿的计算公式 2020 3 25 78 影响医疗事故赔偿的因素 1 医疗事故等级 2 医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 3 医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系 2020 3 25 79 医疗事故的赔偿标准 1 医疗费 1 支付必要的医疗费 2 不包括原发疾病的医疗费 3 结案后 支付基本医疗费 误工费 1 有固定收入的 按本人因误工减少的固定收入计算 2 计算误工费的最高限额为上一年度职工平均工资3倍 3 无固定收入的 按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算 2020 3 25 80 医疗事故赔偿标准 2 住院伙食补助费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准计算 陪护费 患者住院期间需要专人陪护的 按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算 最多不超过2人 2020 3 25 81 医疗事故赔偿标准 3 残疾生活补助费 1 根据伤残等级 确定赔偿系数 2 按照医疗事故发生地居民年平均生活费为基本标准计算 3 自定残之月起最长赔偿30年 4 60周岁以上的 不超过15年 70周岁以上的 不超过 年 2020 3 25 82 医疗事故赔偿标准 4 被扶养人生活费 1 范围 以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限 2 标准 按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算 3 年限 对不满16周岁的 扶养到16周岁 对年满16周岁但无劳动能力的 扶养20年 但是 60周岁以上的 不超过15年 70周岁以上的 不超过 年 2020 3 25 83 医疗事故赔偿标准 5 交通费 按照患者实际必需的交通费用计算 凭据支付 住宿费 按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算 凭据支付 计算以两人为限 2020 3 25 84 医疗事故赔偿标准 6 精神损害抚慰金 按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算 造成患者死亡的 赔偿年限最长不超过 年 造成患者残疾的 赔偿年限最长不超过 年 2020 3 25 85 医疗事故赔偿标准 7 残疾用具费 因残疾需要配置补偿功能器具的 凭医疗机构证明 按照普及型器具的费用计算 丧葬费 1 按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算 2 参加丧葬配偶 近亲属的误工费 交通费 住宿费 按照两人计算 2020 3 25 86 医疗事故赔偿额的计算 医疗事故的具体赔偿额可用下列公式表示 P P1 P2 P11 Z 其中P表示赔偿总额 P1 P2 P11分别表示 条例 规定的11项赔偿项目计算的数额 Z表示对三项影响赔偿额影响因素综合确定的责任系数 2020 3 25 87 卫生行政部及其工作人员的责任 1 卫生行政部门在医疗事故处理中的职责 2 对卫生行政部门及其工作人员的处罚 3 刑事责任 2020 3 25 88 卫生行政部门在医疗事故处理的职责 1 委托医学会进行事故鉴定 2 对重大医疗过失行为进行调查处理 3 责令医疗机构采取救治措施 防止后果扩大 4 对医学会的鉴定结论进行审查 5 对违法的医疗机构和医务人员作出处理 6 对医疗事故民事赔偿依法作出调解建议 7 逐级上报医疗事故 2020 3 25 89 对卫生行政部门的处罚 给予卫生行政部门警告并责令限期改正 情节严重的 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分 1 接到重大过失行为报告后 未及时组织调查的 2 对申请未及时审查或移送上一级部门处理的 3 未将应当鉴定的案件移交医学会组织鉴定的 4 未将医疗事故的发生和处理情况逐级上报的 5 未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的 2020 3 25 90 卫生行政人员的犯罪行为 卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例的规定有下列行为构成犯罪 1 利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益 造成严重后果的按受贿罪处罚 2 滥用职权 造成严重后果的按滥用职权罪处罚 3 发现违法行为不予查处 造成严重后果的依照玩忽职守罪处罚 4 尚不够刑事处罚的 依法给予降级或者撤职的行政处分 2020 3 25 91 医疗机构及其医务人员的责任 1 医疗机构的法律责任 2 责任人员的认定 3 医务人员的法律责任 2020 3 25 92 对医疗机构的处罚 1 下列情形之一的 责令改正 情节严重的 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 1 未如实告知患者病情 医疗措施和医疗风险的 2 无正当理由 拒绝为患者提供复印病历资料服务的 3 未按规定的要求书写和妥善保管病历资料的 4 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 5 未按规定封存 保管和启封病历资料和实物的 2020 3 25 93 对医疗机构的处罚 2 6 未设置医疗质量监控部门或者配备专 兼 职人员的 7 未制定有关医疗事故防范和处理预案的 8 未在规定时间内向卫生行政部门报告重大过失行为的 9 未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的 10 未按照规定进行尸检和保存 处理尸体的 11 发生医疗事故的 给予警告 情节严重的 责令限期停业整顿直至吊销执业许可证 2020 3 25 94 对医疗机构的处罚 3 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定 有下列情形之一的 责令改正 给予警告 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分 情节严重的 由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书 1 承担尸检任务的机构没有正当理由 拒绝进行尸检的 2 涂改 伪造 隐匿 销毁病历资料的 2020 3 25 95 医务人员的责任 发生医疗事故对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定 依法追究刑事责任 尚不够刑事处罚的 依法给予行政处分或者纪律处分 对发生医疗事故的有关医务人员 除依照前款处罚外 卫生行政部门并可以责令暂停 个月以上 年以下执业活动 情节严重的 吊销其执业证书 2020 3 25 96 对医疗事故鉴定人员的处罚 参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定 接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益 出具虚假医疗事故技术鉴定书 造成严重后果的 依照刑法关于受贿罪的规定 依法追究刑事责任 尚不够刑事处罚的 由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书 2020 3 25 97 对医疗事故责任人的确认 1 直接责任人和间接责任人 2 具体实施人员的直接责任和指导人员的直接责任 3 分清职责范围与直接责任的关系 4 要区别有偿诊疗活动和无偿抢救行为的界线 2020 3 25 98 医疗事故的刑事责任 1 关于刑事豁免 2 主体资格要求 3 情节要求 4 损害后果要求 5 刑罚限度要求 2020 3 25 99 2020 3 25 100 刑事责任案例 赵强 男 27岁 因母亲去世 精神恍惚 误服安定片10片 家人发现后送往市第一医院就诊 值班朱医生诊断为安眠药中毒 由护士给病人洗胃 此时 病人腹部膨胀 按压不动 并大口吐血 继而出现呼吸困难 大小便失禁 后处于休克状态 其间家属多次去二楼向朱医生反映 朱却显得很不耐烦 下楼看过后先是说 腹胀是洗胃引起的胃肠胀气 后又说 病人是胃黏膜出血 之后离去 此时 病人病情进一步恶化 但其身旁没有一名护士和医生 家属在绝望中将病人转入第二医科大学附属医院抢救 该院诊断为胃破裂出血 病人胃部有一条长7厘米 宽3厘米的纵向裂口 并有一小动脉破裂 流血不止 腹腔内有大量气体 并清理出5000多毫升血性液体及食物残渣 后抢救脱险 事后 患者家属将这起医疗事故起诉至法院 法院判处初诊医院赔偿病人人民币2万元 判处医生朱丽有期徒刑3年 2020 3 25 101 刑事责任案例 患者鄂 因患细菌性痢疾住 市 医院内科传染病治疗 入院后经口服磺胺脐 鲁米那痢特灵等药物治疗 服药后当天即出现全身皮诊 即停药 主管医生陈 住院医师张 均认为系药过敏性皮炎 但未在病历上作记录 未注明是何种药医过敏 改用其它药物治疗 五天后病性好转 过敏性皮疹消失 后因患者睡眠不好 夜班值班大夫给患者服且鲁米那0 06g 当日再度发生全身性皮疹 渗出严重 患者烦燥不安 次日上午主管医师上班后 听取了夜班医师的汇报 又指示护士给患者肌肉注身鲁米那0 1g 以后病人皮疹加剧 全身红肿 大量炎性渗出物 体温39 病情危重 主管医师陈 和住院医师张 均未引起重视 也未追溯患者过敏根源 直到家属控视时看到病人不好 急找陈 张大夫诊视 虽立即采取抢救措施 但为时已晚 终因药物过敏性休克 药物过敏性皮疹严重而死亡 被告陈 犯有罪 处有期徒刑二年 缓刑二年 被告张 因医疗过失 判处训戒 病人及其家属和所在单位的义务 1 配合处理的义务 2 维护医疗秩序的义务3 以医疗事故为由 寻衅滋事 抢夺病历资料 扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作 依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定 依法追究刑事责任 尚不够刑事处罚的 依法给予治安管理处罚 2020 3 25 102 医疗纠纷的防范 一 工作人员素质是基础 1 严格按照条件录用和使用医务人员 2 加强技术培训和考核 二 医疗制度建设是关键1 建立健全法律 法规 规章和制度 2 依法处理医疗事故和纠纷 3 卫生行政部门诊确处理与医疗机构的关系 三 医疗服务观念转变是条件 四 法纪教育与医德教育是手段 2020 3 25 103 第六部分其他医疗立法 1 医疗机构管理条例 2 执业医师法 3 护士管理办法 4 药品管理法的修改要点 2020 3 25 104 医疗机构管理条例 1 医疗机构规划制度 2 医疗机构设置审批制度 3 医疗机构登记制度 4 医疗机构评审制度 5 医疗机构名称管理制度 2020 3 25 105 医疗机构的执业义务 一 合法开业 二 遵守医疗技术规范 保证医疗质量 三 按标准合理收费 四 积极救治病人 五 合法出具证明文件 六 手术和特殊检查 治疗应履行同意手续 七 依法报告和处理医疗事故 八 履行其他卫生法律 法规规定的义务 2020 3 25 106 执业医师法 1 执业医师考试制度 2 执业医师注册制度 3 执业医师的权力与义务 4 执业医师的考核与培训 5 法律责任 2020 3 25 107 护士管理办法 1 护士的考试与注册 2 护士的权利与义务 3 法律责任 2020 3 25 108 药品管理法 修订要点 一 明确药品监督管理部门的执法主体地位二 减少审批新开办企业和药品的审批环节三 进一步规范和加强对进口药品的管理四 加大对制售假劣药品的处罚 打击力度五 实行药品认证制度 药品分类管理制度六 明确药品检验机构的法律地位七 增加药品广告 药品价格 药品回扣规定八 增加对药品监督管理部门和人员监督的规定 2020 3 25 109 不重视病历资料及提示 病员经钡餐透视诊断为十二指肠球部溃疡住内科 家属曾经提示 病员 吃的太多而消瘦 常喝水 接诊医师听后并未引起注意 外科亦未复核 而行胃大部切除术 术后病员一直有口渴 饥饿感 多尿 请内科会诊疑为隐性糖尿病 虽按糖尿病 酸中毒治疗 但因病情进行性加重 血糖持续上升 无尿 最终死于糖尿病高渗性昏迷 2020 3 25 110 查体偏重局部 病员肩部疖肿6天 胸背部向腰部放散 双下肢麻木 站立不稳 腹平坦而有紧张 压痛及反跳痛 肠鸣音正常 神经系统未查 白细胞计数11700 胸透提示左胸膜炎 但因偏重于腹部体征 故以腹膜炎剖腹探查术中未发现任何病变而关腹 术后第二天尿渚留 双下肢瘫 胸IV以下感觉减退 脊校摄片正常 经神经科会诊后 又以硬膜外脓肿急诊切除胸推IV VII椎扳 脓肿病灶清除 终因病灶处理延误 感染中毒 衰竭死亡 2020 3 25 111 责任心不强 错失手术时机 如5个月病儿 左侧腹股沟斜疝 嵌顿 入院后手法复位成功 择期手术 住院第9天夜里再次嵌顿 一值班医师手法复位亦未成功 嘱家属让病儿臀部抬高未给任何处置 就去睡觉 两位医师均未作观察 直到翌日上午10时才手术 但已肠坏死 术后中毒性休克死亡 2020 3 25 112 两科之间推诿病人 病员胆道病史 余年 因上腹展转性疼痛首诊 上腹部压痛 十 胆区叩击痛 白细胞12200 按胆道感染收住院 给予消炎利胆治疗 外科会诊建议X线透视 当透视排除胃穿孔之后 认为无确切外科指征 不同意转科 33小时后 病员血压下降 上腹部压痛 肌紧张明显 并高热症状 再请外科会诊 仍不同意转外科 又17小时之后 病员血压测不到 又急请外科会诊外科医师以进行性黄疽加重诊断为急性化脓性胆管炎 处理意见待抗休克后转外科手术治疗 后又以停电不能做手术为由 而拖延转科 以致失去挽救时机 2020 3 25 113 医德滑坡 某患者因胃癌中晚期住进某医院 因病情较重 急切手术 可是却迟迟不做 后来还是同屋一位病友告诉他才明白还要送红包才能手术 可是等医生拿到红包 终于送他上了手术台时 癌细胞已发生了广泛的转移 手术已无法进行 2020 3 25 114 不执行首诊负责制 男性病员 20岁 骨盆部砸伤 下午4时30分就诊 白班首诊医师检查 会阴部於血 阴囊血肿 肛门处有3cm长伤口 将伤口缝合后 告诉家长 你这孩子没事 我心里有数 下班前又口头告诉夜班医师测一下血压 拍个X光片子 写一份病志 收入院 便离开医院 夜班医师检查一下病员 便开了X线检查申请单 补写了病志 40分钟后X线拍片证实为骨盆多发性骨折 施至晚6时40分才收住院 待入病房后不久 病员已呈下頦式呼吸 抢救无效死亡 2020 3 25 115 术前准备不充分 某病员骨盆骨折 尿道断裂 行尿道吻合 乙状结肠造口术 术后半年因尿瘘未愈住另一医院 肛诊检查发现直肠疤痕狭窄 为此先行尿道瘘修补术 择期另行肛门狭窄成形手术 6个月后为闭合乙状结肠造口再次住该院 医师未询问排便情况 未了解前次手术手术情况 亦未做肛诊 就盲然缝合了乙状结肠造口 术后因不能排便 向肛门内置入开塞露栓剂时 方发现肛门狭窄 而被迫行横结肠造口减压术 但最终亦未能避免乙状结肠瘘发生 致病员死于弥漫性腹膜炎 中毒性休克 2020 3 25 116 术前准备不充分 某病员经膀光镜检查提示膀光结核 为明确诊断 拟做静脉肾孟造影 在申请单上医师只填写腰痛 而末注明右肾区触痛体征 放射医师又将照片上的 左 右 铅字弄错 以致报告为左肾结核 术前手术医师未认真阅读x线照片 末进行术前讨论 只凭X线报告对左肾开刀 结果 术中见左肾正常 即关闭术野 术后再经静脉肾盂造影 报告为右肾结核 肾功能重度受损 只好再行第二次手术切除右侧病肾 2020 3 25 117 术中对病变判断失误 某病员 因风混性心脏病 二尖瓣狭窄 心功能 级 在静脉复合麻醉下经左胸入路行二尖瓣交界分离术 切开心包 在左心耳做荷包缝合线后切开 右食指第二节勉强进入左心房 二尖瓣孔扩张完成后 当食指退出心耳结扎的瞬间大出血 术者在食指置入心耳感到因难时 没有判断出心耳已经有异常改变 而当机停止食指继续置入或退回 以致造成心耳破裂 酿成失血性休克 2020 3 25 118 脏器标志判断失误 如病员因上消化道出血 十二指肠球部溃疡剖腹探查 术中见病灶居于幽门管区 局部严重粘连 术者未考虑到幽门管部会被牵拉可能 在胃切除游离小弯至幽门管区时 突然大出血 后进一步证明是门静脉 肝动脉 胆总管一并切除了 2020 3 25 119 操作失误 某病员 诊断腰椎间盘突出症 术中切除右侧4 5椎板肥厚的黄韧带 同时发现硬膜外腔有粘连 椎间盘突出 神经根被推挤而张力较大 右侧椎间孔因有骨刺而狡小 为此先咬除增生的椎刺 扩大了椎间孔 当探查椎闻盘时由于助手拉钩保护不得力而误伤了神经根 致使术后左腿下垂及小腿肌肉萎缩 功能低下 2020 3 25 120 错误操作 如某病员梗阻性黄胆 胆管癌 剖腹探查 见肝脏明显增大 肝十二指肠韧带局部明显粘连肥厚 将十二肠球部牵拉到肝门前方 术者以小纱球剥离暴露胆总管未能奏效少 就改用左拇食指钝性剥离而撕破门静脉急性大出血 手指压迫不能控制 慌乱中误施钳夹止血 继而造成门静脉完全离断 逆行门静脉与胃网膜右动脉吻合术 后病员因急性肝功能衰竭而死亡 2020 3 25 121 手术器械失灵 1 病员患右侧慢性闭角型青光限 左侧青光临床前期 拟行双眼手术 在行左眼虹膜周边切除术 分离至角巩膜缘 沿后界做切口时 发现刀刃失去锋利 但没有更换 由于用力过大 刀尖插入创口内 致前房出血及晶体混浊 术后一个月左眼视力从0 4急降到0 04 2 男病患慢性扁桃体炎急性发作入院 消炎两周后 拟施双侧扁桃体摘除术 术中将右侧桃体切除后 助手以止血钳向扁桃体窝置入一无蒂棉球压迫止血 取出压舌板 病员闭口两分钟后 出现憋气 口唇发组 此时术者检查咽部 不见止血棉球 随即呼吸停止 心跳停止 方意识到锦球可能随呼吸而进入气管 故急行气管切开 于声门下取出蘸满血液的棉球 做人工呼吸 心脏按摩 无效死亡 2020 3 25 122 术后观察不认真 病员因子宫肌瘤术后粘连 不全梗阻 反复发作多年不愈 加重至完全梗阻入院 开腹探查见腹腔及盆腔广泛粘连 在分离乙状结肠与子宫残体成角粘连时 乙状结肠完全被离断 遂行乙状结肠造口术 术后发烧 翌日腹涨加重 并由造瘘口周围溢出粪水样液 且有腹膜炎 因原手术者及助手均末写手术记录 亦末向值班者交班 当班医师也未去了解手术情况 就以不了解为理由 只作局部一般处理 不分析 不报告 直到术后56小时 术者又再次手术探查 发现乙状线肠及部分降结肠坏死 终因中毒性休克死亡 2020 3 25 123 术后引流管的管理不善 一病儿 因脓胸经肋间置胶管行闭式引流 尔后脓腔明显缩小 脓汁减少 故剪断引流管改为开放引流换药 在换药中忽视对胶管固定 此管何时不见 并无记载 12年后病儿胸廓塌陷 以慢性脓胸行胸膜内胸廓改形术时 从胸腔取出一条14cm长胶管后病愈 这时才知道12年前不明去向的引流管留在了病儿胸腔内 2020 3 25 124 错开手术部位 1 病儿跌伤 X线照片为左肱骨下端骺分离 整复未能矫正 内翻畸形 3周后到该院就诊 医师在填写X照相申请单上 将左 右肘关节填错 放射科发现有错 却顺手将一个右字铅号贴在X线片上 入院后经治医须在病史中也写成右字 以致诊断 术前医嘱及手术通知单上都以右字出现 尽管进行了术前讨论 仍未改正 术前备皮时其父曾提示左臂受伤 护士未发现错误 手术时 暴露的管节完整无损 但对X照相只做简单的复查 随后 将骨骺线当成骨折线处理而凿断 该例经过7名医务人员 16道手续 然而 终成事故 2 某男性 患真性包茎 接诊医师让他到门诊手术室预约 当日安排三个腋臭手术 该病员正当第二个手术结束时入内送病志预约 医师和护士未核对病志 也未问姓名 即让其上手术台 病员准备脱裤子 当即被护士制止 结果错给包茎患者做了腋窝手术 2020 3 25 125 术中配合不协调 某一病儿 患先天性肛门闭锁 直肠阴道瘘 拟行全麻下会阴肛门成型术 因病儿动 输液针脱落 几经静脉穿刺未成功 血压下降 只好对侧腕部急行静脉切开 手术人员对麻醉效果不好 输液迟缓不满意 台下人员对台上只顾手术不满意 后麻醉师发现血管内压力太高 液体难以滴进手指发白 才怀疑挠动脉被结扎 当把这一情况告知手术者 术者无所表示 仍埋头手术 直至断指再植医师被请来 才引起术者重视 手术进行了5个小时 术中血容量补充不足 术后50分中 病儿因低血容量死亡 2020 3 25 126 体内遗留遗物 1 某病人 因左肺上叶结核 空洞形成 行肺上叶切除 关胸前未核对纱布 术后断续低热10年 多次被放射科诊断为左胸包裹性积液 最后 在另一家医院被疑为肿物开胸 取出一大纱布巾 2 某女病人 6年前行手术切除子宫 某日又以持续性腹胀痛 发烧6天诊断为肠梗阻住进另一医院 急诊手术探查 见腹腔内有血性液体 大网膜与肠管粘连 肠坏死 行切除吻合 术后 切开包块 见一中号无钩镊子 2020 3 25 127 对进修医师管理不严 某一胃癌病人 由进修医师任术者 剖腹探查见一8 8肿块 认定胃癌 游离切除 指导医师鉴于肠系膜较短 其根部又有增大的淋巴结 提示做结肠