基层双心 PPT课件

基层医院双心诊疗初探,河南省安阳地区医院 刘 慧,有一种病,喋喋不休，周身难受，天天失眠，见谁都烦，烦忧疑恐，头痛头晕，胸闷心悸，腹胀背痛，腿麻脚凉，Painful physical symptoms = PPS“东痛西痛”到“到处都痛”Medically unexplained symptoms = MUS“东不舒服、西不舒服”到“到处都不舒服”,反复求医，四处检查,医院：一家又一家科室：同时或相继好几个医生：找了一个又一个病历：厚厚一大叠，检查：反复多次心电图，彩超，CT，造影阴性治疗：西医、中药、营养心肌、介入花费：成千上万，代价不菲结果：周而复始，心力交瘁，全家折磨,这是一种什么病？,神经衰弱植物神经功能紊乱心脏神经官能症心脏神经症躯体形式障碍抑郁等位症 隐匿性抑郁症慢性疲劳综合症 医学无法解释症状焦虑抑郁状态躯体症状障碍双心疾病,何谓“躯体化” ：somatization,躯体化是指患者因情绪不稳定造成内心不安与冲突，以某种躯体不适的形式表达出来。躯体化的根本原因是情绪障碍造成的自主神经功能紊乱。患者表现出来的种种躯体上的不适，但诉说的却是内心不安与冲突。病耻感，宁愿相信躯体不适。,双心疾病,由于心脏和心理，两者相互影响导致疾病的产生，并能够相互伴发并加重疾病的发展“双心疾病”。,双心现状医师不愿意接管护士看见害怕家属已经倦怠，失去耐心，影响幸福患者深陷痛苦，焦灼于病痛不缓解医师则认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等，不是疾病，不需治疗。即使认识到，也往往纠结于药物选择,怎么办？-转诊？,患者不接受自己是“焦虑、抑郁、心理障碍”患者不认可精神科医师的治疗，认为他们 不懂自己的心脏病。,精神科？,精神、心理专业队伍的规模根本难以应对当前双心疾病的患病的需求 。 有些双心患者还伴有致命性心血管疾病，况且应用的心脏病药物与抗精神病药物之间又有着复杂的相互作用，双心疾病处理起来比单纯心理障碍更为棘手。,怎么办？-双心诊疗,综合医院心理障碍早期临床表现多程度较轻，像心理专科那样典型焦虑抑郁并不多见。由心脏科医生处理更安全方便 ，所以要掌握双心技能。,基层双心状况,2015中国心血管病报告显示，农村心血管疾病发病及死亡率超过城市。不仅器质性心脏疾病的发病率农村超过城市，双心疾病农村发病仍很高。,因为在基层还是依赖传统的单纯医学模式,社会-心理-生物医学模式没有得到普及和重视，没有对患者多层次多角度治疗干预。在治疗心脏病时，忽视了相应的精神心理因素，使这部分患者得不到正确的诊断和处理，症状迁延不愈，社会功能残缺，因此基层医院是双心疾病的重要战场。,基层患者文化程度偏低，医学知识欠缺，对疾病及治疗方式理解片面、肤浅，对身体的不适症状容易放大。基层患者经济较差，新农合支付金额有限，经济负担加重了患者精神负担，对疾病预后结果及经济的担忧造成恐惧、担忧、焦虑等不良情绪的积蓄。,由于在东方文化背景下，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，在基层表现更严重。农村此类患者更是担心自己被看作精神病患者，四邻五舍会歧视自己。因此，存在对心理障碍的病耻感，往往否认心理问题，隐瞒病情或否认症状，致使双心疾病得不到及时早期治疗。,基层不像城市，娱乐方式有限，生活情趣乏溃，对不良情绪没有宣泄方式。近年来社会形势造成留守妇女儿童增加，生活及社会负担加重，精神依赖和抚慰缺失，长期压抑的情绪得不到出口释放，也是双心疾病高发的原因。,基层医疗水平有限，不恰当的过度诊断和治疗会给患者造成精神压力。 例如，常根据心电图的非特异性表现诊断为“心肌缺血、冠心病”，根据早搏诊断为“心肌炎后遗症”。治疗上用一些疗效不确切的药物，加重了患者精神负担，导致心理障碍。,怎么办？-基层双心诊疗的模式探索,心内科医师为主导，适时转诊充分发挥护理人员的作用，进行心理咨询按流程筛查双心疾病培训心内科医师应用抗精神病药物治疗轻中度的心理障碍疾病结合运动康复综合治疗,识别双心疾病-筛查,在心脏诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。 3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80左右。 患者感到关爱和尊重，加深了医患感情 ，有效地架起医患沟通的桥梁，,心理量表测试,心理障碍目前识别比较有效快速方便的是应用心理量表，就像体温计于感染，血压计于高血压一样，心理量表是识别心理障碍的“化验单”。,在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识,推荐：躯体化症状自评量表患者健康问卷-9项（PHQ-9）广泛焦虑问卷7项（GAD-7）综合医院焦虑 抑郁量表(HAD),心理量表在诊治心理障碍中的意义,心理疾病的化验单心理疾病的筛查、识别及分类心理疾病严重程度评估及靶症状判别帮助患者认识自己的疾病状态帮助医生选择合适的药物对治疗效果进行充分的评估帮助判断何时减药，何时停药没有“焦虑”“抑郁”等敏感的字眼患者容易接受,各项目在量表中所占的比例躯体化症状占45%；焦虑占25%；抑郁占20%；焦虑抑郁占10%；,PHQ-9量表,Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.徐勇, 等. 上海精神医学. 2007, 19(5):257-259, 276,25,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,GAD-7量表,GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围021分,26,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,总分= + + +,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,双心疾病治疗,（一）心脏病的恰当治疗（二）心理治疗（三）抗精神病药物的应用 （四）运动治疗,原发心脏病的诊断和治疗,敢于说不，敢于否定 对心脏器质性疾病进行排除和准确诊断，并设计出最佳治疗方案,心理治疗,双心疾病不像一般的心理障碍疾病，如果不去从根本上去打开患者心结，再高级的心理咨询师也难于取得好的疗效。 “医护人员是一剂药”，要充分发挥这一剂药的正作用，避免副作用。,心理治疗这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。增加冠心病药物治疗效果。,心理治疗,从心理上帮助患者重新认识冠心病,合理解释患者冠心病的转归和预后,纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心,术后的病人心理障碍,对手术缺乏了解，担心支架再次狭窄或者脱落或是异物排斥,高昂的医疗费用给患者及家属带来的经济负担,部分术后因病情反复发作、药物疗效差，对疾病的恢复失去信心等,缺乏支架对人体影响的充分了解，担心下完支架后自己成了废人，被社会所抛弃，自卑感较强,抗精神病药物的应用,怎样应用抗精神病药物对综合医院心内科医师是一个挑战。,心理治疗VS药物治疗,医生放弃药物治疗，如同军队放弃武器弹药！,1、安全、平稳、有效为原则。2、不可贪多贪快，初学者用药不要太复杂，根据医院药源情况，掌握几种有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物的药代动力学及副作用。3、搞明白发病机理4、弄清楚药物的 作用机理,边缘系统,额叶皮质,蓝斑核(NE 起源),中缝核(5-HT 起源),5-HT和NE在人类大脑中的通路,杏仁核,海马,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,下行5-HT 通路,下行NE 通路,下行通路和抑郁关吗？还是仅仅与疼痛有关？,临床治疗药物治疗,.,有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物,选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂苯二氮卓类 氟哌噻吨美利曲辛,选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs),氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰,优点：1. 对肝细胞色素Cyp同工酶的抑制不明显； 2. 抗抑郁和抗焦虑均有确实疗效，包括重度抑郁和焦虑患者；3. 耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾。,缺点：1. 起效慢，一般2周开始有效； 2. 部分病人感到服后乏力、恶心、头晕而放弃； 3. 价格偏高,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。是世界精神病协会（WPA）推荐的首选药物，尤其舍曲林，临床试验结果表明治疗心肌梗死或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全。,研究背景和目的,精神科医生对自己或家人的精神药物处方选择,精神科医生对特定抗抑郁药的选择不仅是依据研究数据和指南(抗抑郁药的疗效和安全性)，也取决于精神科医生的观察和临床经验本研究的目的是评估在精神科医生或其配偶及子女患有精神疾病时，精神科医生更倾向于处方哪些抗精神病药及抗抑郁药,Latas M, et al. Psychiatria Danubina. 2012; 24 (2): 182-187,研究对象和方法,研究抽取了90名塞尔维亚的医生，自愿完成调查问卷，调查假如他们自己或他们的配偶及子女患精神分裂症或抑郁时的药物选择,医生为自己做的抗抑郁药选择,选择比例(%),精神科医生最倾向于给自己处方的抗抑郁药是 舍曲林,N=90,Latas M, et al. Psychiatria Danubina. 2012; 24 (2): 182-187,医生为其配偶做的抗抑郁药选择,选择比例(%),精神科医生最倾向于给其配偶处方的抗抑郁药是 舍曲林,N=74,Latas M, et al. Psychiatria Danubina. 2012; 24 (2): 182-187,苯二氮卓类,用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快，适用于高血压伴焦虑及失眠者效果较好。,地西泮（安定）,劳拉西泮（罗拉）,艾司唑仑（舒乐安定）,苯二氮卓类药物,优点： 1抗焦虑作用迅速可靠；2 产生松弛作用；3价格相对便宜。,缺点： 1有成瘾性；2 无抗抑郁作用。,提 示,射血指数40%，无严重心肌缺血的心血管疾病患者和轻中度高血压患者可以安全使用。,氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）,该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)，其中美利曲辛含量为单用剂量的1/101/5，降低了不良反应，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。氟哌噻吨美利曲辛用于心血管病患者的安全性和有效性目前缺乏国际多中心研究数据，国内有大量小规模单中心研究显示该药用于心血管病患者安全有效。,黛力新,优点轻中度焦虑抑郁症患者躯体形式化障碍患者不良反应小使用方便治疗费用适中,缺点不良反应：口干，失眠心肌梗塞恢复早期 束支传导阻滞慎用未经治疗的窄角性青光眼慎用 肥胖,用药注意,诊断要确切，避免无谓的副作用；根据患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，经济状况个体化用药；用药期间严密观察患者的反应随时增减药物用量，或者换药。剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，告知患者可能出现的副作用，提高治疗的依从性：一般药物治疗在2周左右开始起效，给患者做好解释工作，要有耐心，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗68周无效，考虑换药；,用药注意,治疗持续时间一般在3个月以上，根据病情决定用药时间；如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物；