医疗纠纷防案例的法律剖析分析PPT课件.ppt

医疗纠纷案例的法律剖析 1 一 医疗纠纷案件发生和增多的原因分析 1 政治经济体制等社会环境的变化社会分配制度 医疗保险制度等 都还没有得到很好的解决 使得各方面的冲突日线激烈 如贵州发生的打砸当地政府机关的案件 医疗冲突是社会冲突的表现形式之一 2 不正确的导向与有关机关的不作为3 立法上 法律规定关于医疗侵权举证责任的变化2002年4月1日 最高法 民事诉讼证据的若干规定 完备的法律制度及其良好的运行 是调整和谐医患关系的重要方面 通过立法 来合理的分配正义 通过司法 来合理的实现正义 举证责任倒置的负面影响 预防性医疗 过度检查 拒绝接受有风险的患者 不敢涉及医学探索 侵权行为法 已经做了修改4 司法实践中 对医院不利的诉讼案例是否合理的实现争议 2 医疗纠纷增多的原因 5 媒体对医患纠纷不恰当的报道6 法律意识的提高7 人们对医学的期望值过高 8 医院本身存在的问题医疗技术不精医德服务态度 3 基尼系数 1 是国际通用的判断社会财富分配平等程度的指标 进行不平均分配的社会财富基尼系数 社会财富总额基尼系数最大为 1 最小等于 0 前者表示居民之间的收入分配绝对不平均 即100 的收入被一个单位的人全部占有了 而后者则表示居民之间的收入分配绝对平均 即人与人之间收入完全平等 没有任何差异 2 判断社会稳定性的警示指标 目前我国的基尼系数超过0 4的国际警戒线社会财富的分配 过于平均 缺乏社会发展的动力 差距过大 社会不稳定 4 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定法释 2001 33号第四条下列侵权诉讼 按照以下规定承担举证责任 八 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 举证责任倒置的规定 不仅从程序上增加了医院的负担 而且从实体上增加了医院承担责任的可能性 5 二 在医患纠纷中医院存在的主要问题1 一 病历问题 专题 二 技术水平的问题1 病理切片 不是癌症 诊断为癌症 鼻咽癌误诊事件 放射性脑坏死 等严重损害后果 直肠癌误诊事件 2 不应有的误诊 漏诊误诊是个客观存在 但我们应尽量减少误诊 杨 芙阑尾炎误诊为病毒性脑炎案3 放射剂量过大张 放射性脊髓炎案1994 确诊为 何杰金氏淋巴瘤 Co60放射治放射性脊髓炎4 电切综合症处理不当案医院认为死因是 脑干梗塞 5 核磁共振片有脑积水的征象 但报告单上没有 6 医院存在的主要问题2 三 对工作认真负责的精神不够 1 挂错吊瓶 将张三的青霉素给李四打上了 治疗脑血栓的药物给脑出血的挂上了 潍坊某医院给扁桃体切除术的做了心脏手术 2 下了医嘱实际上没有执行 如送病理 但没有病理的报告 3 发错药4 化验报告点错小数点 过量使用溴隐亭案5 有关报告单不及时粘贴 四 不履行告知义务 或者不以适当的形式履行告知义务 张 琪案病历中没有告知的记录五 欠缺会诊制度和会诊记录 出生后缺血缺氧性脑病不及时转儿科不及时会诊与现代医学分科越来越细有关 避免误诊 漏诊六 熟人看病容易忽略程序问题 直接带到病房 没有病历 但开了处方 无法说明医生没有过错 推定过错 7 病历书写常见问题1 1 记录过于简单 无法做出判断 依法承担不利后果 如某医院胃癌患者作介入治疗后 送病房途中出现大出血案件 某医院妇产科的病历记录 无法做出鉴定与举证责任 某医院病历记录简单 无法做出判断的鉴定举证责任与后果过错推定2 自相矛盾 病历记录本身自相矛盾 同一医师 不同医师 医师 护士间填写内容不一致 如某医院妇产科 婴儿缺氧缺血性脑病 产时记录 分娩过程检查记录表 产妇氧水三度浑浊和胎心变快的时间记录不一致 涉及到医院采取助产措施是否及时 与客观事实矛盾 在请假的病历里多项记录自相矛盾 请假没在医院 确有体温记录 血压记录 没有住院诊疗 天天有查房记录 电切综合症死亡案例手术时间记载矛盾 做出对证据制作者不利的解释 不利解释规则案例 8 案例 不利解释规则张三借李四款10000元 写下借条一张 今借款10000圆整 过了一段时间 张三还了部分 在条上写到 还欠款7000元 又过了一段时间 李四向张三要钱 要7000元 张三说还欠款7000元 是偿还了7000元 还欠3000元 还 hu n偿付 归 偿 H i依然 仍然 9 病历常见问题2 3 病历不完整 缺某项病历记录内容 辅助检查报告单未粘贴 李 兵案 纠纷发生的原因 如医用材料有关合格的证据不进入病历 姬 花案件张 山案件 护理记录巡视的时间记录婴儿被盗案件 病人自杀案件 病情不能及时发现纠纷4 不按照规定的方式和时间记录 修改 签名 见下页 宁 强颅内陈旧性包裹性脑内血肿诊断为颅内肿瘤的病历病案首页疾病代码术中修正诊断诊断符合情况等都和原来患者复印出去的不一致5 不记载告知义务 张 琪马 云案件鉴定书宁 强手术协议书手术名称 脑瘤切除术 10 病历书写存在问题3 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时 注明修改日期 修改人员签名 并保持原记录清楚 可辨 正确修改例 注意有无溃疡出血 错误修改例 注意有无 出血 11 病历书写常见问题4 6 复印病历存在的问题 复印的内容 页数 印章 若缺页 患者主张后来添加的 主观病历医院是否有提供的义务 7 X光片等影响学资料 病理切片的保管问题 如何对待病历资料的不完整 李 兵案件鉴定报告病理报告问题 医院的骨科的一个医学会鉴定 12 病历常见问题5 8 关于电子病历在模版上填写的 容易出现拷贝错误 男记为女 左记为右 现在有些医院使用的电子病历 还仅仅用于医院内部医疗信息的传递和共享 还不符合 电子签名法 规定的数据电文的原件形式 也不能在法律上作为有效证据使用 对于电子病历 应当按照 病历书写规范 的要求 按照规定的时间及时打印 签名 归档 电子签名法 第五条符合下列条件的数据电文 视为满足法律 法规规定的原件形式要求 一 能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用 二 能够可靠地保证自最终形成时起 内容保持完整 未被更改 9 特殊检查 特殊治疗 手术 实验性临床医疗等同意书的签字问题 见专题 13 病历的重要性1 1 病历是医疗事故鉴定 司法鉴定 诉讼中的最重要的证据 病历是证据 客观事实与法律真实 张 琪案 病历中的部分材料不是唯一的证据 X片丢失医疗纠纷案件 李 兵脾切除 举证责任倒置的法律规定 要求医院必须做好病历的管理 没有了病历就可能导致败诉 医疗过程是否有错 使用的内置物是否合格 2 病历的特性 医院保存 决定了必须加强病历管理 不利解释规则 借条案还字歧义的解释问题 电切综合症案 妇产科婴儿缺血缺氧性脑病案 14 病历重要性2 3 病历是诊治疾病的重要论据 是病人的健康档案 是临床教学 科研的宝贵资料 4 是衡量医院医护质量和对医务人员考核的重要指标 15 病历的概念 卫生部 医疗机构病历管理规定 第二条内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历的外延 病历切片 内置物的说明书 合格证等 都是病历的组成部分 16 调整病历的法律规范 卫生部 医疗机构病历管理规定 2002年8月2日卫生部 国家中医管理局 病历书写基本规范 2002卫生部 国家中医药管理局 中医 中西医结合病历书写基本规范 试行 2002卫生部办公厅 实施人类辅助生殖技术病历书写和知情同意书参考样式 2005 医疗机构管理条例 医疗机构管理条例实施细则 等法律规范中 也有关于病历的规定 17 病历书写注意事项1 1 记录要完整 尽可能记载整个医疗过程 特别提出的是 告知义务 定期复查 医疗器械的合格证 许可文号等有关手续 会诊的记录 辅助检查的报告单 能够判断出当时的医疗行为是否符合医疗规范不完整后果 2 避免前后矛盾做出对医院不利的取舍3 按照规定的方式修改 病历书写规范 第六条 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 4 患者每次门 急 诊就诊应有门 急 诊病历记录 熟人看病 病历没有记载 但有处方 举证困难 18 病历书写注意事项2 规定各项病历记录完成时限 书写责任人 入院记录 再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成 19 病历书写注意事项3 6 病程记录 上级医师查房记录间隔时间病程记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 对病情稳定的慢性病患者 至少5天记录一次病程记录 上级医师查房时间 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下 对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 20 注意及时完成病历书写的必要性 患者有权复印病历 封存病历 患者复印病历的时间 若超过了应当记录的时间后 又补记了有关病历材料 就会被动 如死亡记录在死亡后24小时内完成 虽然患者复印了病历 但若复印病历的时间较早 补记有关材料在规范规定的时间段内 则不会留下把柄 患者复印和封存病历后 不符合规定的补记 不仅毫无意义 不会作为有效证据使用 还会冠上伪造 涂改病历的恶名 给医院造成不利后果和损失 封存病历 复印病历时 要记载具体的时间 21 病历保管注意问题 1 妥善保管 不要丢失2 严格借阅制度 做好借阅 复印记录3 严格按照规定复印病历4 关于保存期限 医疗机构管理条例实施细则 53条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年 住院病历的保存期不得少于三十年 22 病历复印注意的问题 1 复印的对象 客观病历 医疗事故处理条例 第十条患者有权复印或者复制其门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 医疗机构病历管理规定 第十五条 多了 出院记录 2 权利人2 1患者本人及其代理人 2 2患者死亡的近亲属及其代理人 2 3保险机构2 4司法机关 注意提供什么证件来证明起身份诉讼阶段 患方可以通过律师 从法院复印有关病历材料 其他人不要复印 可能会涉及侵犯隐私权3 注明页码 加盖印章 院内设病历复印登记本 详细记载有关信息举证责任倒置 患方说 是从医院复印的 医院不好证明是否是医院的病历 23 封存病历 1 发生医疗纠纷时 封存病历 有关物品是法律的规定 2 封存病历等有关物品 需要医患双方签章3 关于封存病历的法律规定 提示医院必须及时完成病历的书写和修改 4 封存病历时 一定要复印备查 封存的病历 一般是不能复印的主管病历部分 24 病历的封存法律规定 医疗事故处理条例 第十六条发生医疗事故争议时 死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 封存的病历资料可以是复印件 由医疗机构保管 第十七条疑似输液 输血 注射 药物等引起不良后果的 医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封 封存的现场实物由医疗机构保管 需要检验的 应当由双方共同指定的 依法具有检验资格的检验机构进行检验 双方无法共同指定时 由卫生行政部门指定 疑似输血引起不良后果 需要对血液进行封存保留的 医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场 医疗机构病历管理规定 第十九条发生医疗事故争议时 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 兼 职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录等 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专 兼 职人员保管 封存的病历可以是复印件 25 医疗法律关系的种类 1医疗行为 医疗行为狭义的医疗行为 是指通过各种检查 使用药物 器械及手术等方法 对疾病作出判断和消除疾病 缓解病情 减轻痛苦 改善功能 延长生命 帮助患者恢复健康的活动 广义的医疗行为 除了上述具有医疗性的行为外 有些不具有医疗性 例如整形手术等美容行为 变性手术 非治疗性堕胎手术 实际上 患者 或者 病人 的称呼 并不适格某些特殊医疗服务的接受者 如待产孕妇 非治疗性堕胎 美容手术 变性手术等 26 医疗法律关系种类2 法律关系 法律规范所调整的 人们在行为过程中产生的权利和义务为内容的社会关系 医疗法律关系 医疗机构在实施医疗行为过程中 与患者形成的权利义务关系 医疗法律关系的种类1 医疗损害赔偿法律关系1 1医疗事故损害赔偿1 2非医疗事故损害赔偿2 医疗服务合同法律关系2 1一般医疗服务合同关系2 2强制医疗服务合同关系3 缺陷医疗用品引起的产品质量纠纷4 安全保障义务法律关系5 无因管理法律关系 27 医疗法律关系种类 医疗损害赔偿关系 民事案件案由规定 一 人格权纠纷1 生命权 健康权 身体权纠纷 1 道路交通事故人身损害赔偿纠纷 2 医疗损害赔偿纠纷 3 工伤事故损害赔偿纠纷属于侵权纠纷的范围1 1医疗事故损害赔偿关系1 2医疗损害赔偿法律关系没有经过鉴定经过非医学会的鉴定 如法医学的司法鉴定不需要鉴定的 手术后体内遗留止血钳 纱布 法官可以不鉴定就可以做出判决 姬 花案件的支架断裂案件 判决书 28 不需要鉴定的情形举例 判决书本院认为部分摘抄 关于智业研究所辩称本案应当对支架是否存在质量问题进行鉴定的主张 本院认为 第一 根据我国民事诉讼法的规定 委托鉴定的事项是指专门技术性问题 本案原告体内支架 植入的部位是下腔静脉 一般外力不会对该部位的植入物产生影响 支架是在正常的使用条件下发生断裂 这种支架断裂不同于容易受外力影响的骨骼内固定物的断裂 断裂事件本身已经证明了该支架不具有应当具有的性能 这种判断不属于专业技术问题的判断 而是一般常人的判断 不属于鉴定的范围 第二 遗留纱布 手术钳等事件 也属于不需要鉴定就可以判断的 法院可以直接作出判决 29 姬 花案件2002年 原告姬 花在山东省立医院诊断为布加氏综合征 混合型 2002年4月12日 原告在被告医院行 下腔静脉造影 下腔静脉开通 球囊扩张支架置入术 2004年4月14日原告因后背疼痛 心慌等到被告医院诊治 医院发现置入姬 花体内的支架断裂 2006年6月30日 医院为姬 花实施支架取出术 但未能全部取出 姬 花的症状 三尖瓣关闭不全和血液返流没有得到改善 2007年1月25日 姬 花被鉴定构成二级伤残 30 医疗法律关系 医疗服务合同关系 民事案由规定 二 合同关系108 服务合同纠纷 1 电信服务合同纠纷 2 邮寄服务合同纠纷 3 医疗服务合同纠纷2 医疗服务合同关系 违约 2 1一般医疗服务合同关系医疗美容 没有达到约定的效果医生做出承诺一定达到某一效果如 医院的出租司机退费案件 以合同相对性原则驳回出租汽车司机的诉讼请求2 2强制医疗服务合同关系 31 强制医疗服务合同关系 三龄童烫伤被拒治死亡 四医院被判两万元赔偿2000 12 30乌鲁木齐消息一名三岁烫伤幼童辗转多家医院求治被拒 最终死去 乌鲁木齐市中院近日作出一审判决 因各种原因推诿 拒治的四家医院共同赔付 元给死者父母 月 日凌晨 三岁幼童刘广项在家不慎被开水烫伤 其父母带着孩子先后前往乌鲁木齐市第一人民医院等五家医院求治 但前四家医院分别以交押金 没有烧伤科或没有床位等为由拒绝收治 因时间延误 伤者未能得到及时治疗 在第五家医院经抢救无效死亡 法院认为 对急救病人 医院及其医务人员应以高度的责任心积极接诊 不得推诿 拒治 乌鲁木齐市第一人民医院等四家医院因要病人交押金等客观原因 不执行医疗部门的首诊负责制 致使伤者失去救治机会 虽然四家医院与伤者死亡并无直接关系 但应承担不同程度的民事赔偿责任 事发后不久 自治区医疗卫生主管部门对当事医院和医护人员已经进行了严肃处理 32 强制医疗服务合同关系 执业医师法 第二十四条对急危患者 医师应当采取紧急措施进行诊治 不得拒绝急救处置 医疗机构管理条例 第三十一条医疗机构对危重病人应当立即抢救 对限于设备或者技术条件不能诊治的病人 应当及时转诊 理论依据 强制缔约义务公共行业交通通讯 出租车司机 拒载 的事项 生命权高于其他权利医院的社会义务 33 医疗法律关系 产品质量法律关系 侵权行为法草案 草案 第一百三十六条药品 医疗设备 医疗器械及其他医疗用品存在缺陷 造成患者损害的 适用本法关于产品侵权责任的规定 用于植入或输入的人体组织 器官存在缺陷 造成患者损害的 应当承担侵权责任 医疗机构或者供应单位能够证明已采取必要检验技术并尽到合理注意义务的 不承担赔偿责任 但应当依据实际情况给予适当补偿 内置物 药品引起的纠纷现在非常常见 这类纠纷有时也属于医疗事故损害赔偿纠纷 属于请求权的竟和 患者可以选择产品质量纠纷 选择医院或者制造者为被告 器官移植 输血 因为存在质量问题引起的纠纷 不按照产品质量纠纷对待 34 安全保障义务法律关系 案例解析 一 自身安全保障义务住院病人或者陪人自杀案 意外死亡案 检查床滑落颈部椎间盘突出案 失火惊吓案 滑倒摔伤案 二 第三方致害的安全保障义务婴儿被盗案 财物被盗案 住院病人被害 精神病人住院期间怀孕案 35 安全保障义务 法律规定 最高法 人身损害赔偿司法解释 第六条从事住宿 餐饮 娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人 法人 其他组织 未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害 赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的 人民法院应予支持 因第三人侵权导致损害结果发生的 由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任 安全保障义务人有过错的 应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任 安全保障义务人承担责任后 可以向第三人追偿 赔偿权利人起诉安全保障义务人的 应当将第三人作为共同被告 但第三人不能确定的除外 合理限度 医院的性质 香蕉皮规则 防止或者制止损害的范围内 丈夫对住院妻子泼硫酸事件 医院没有承担责任 过错责任 36 安全保障义务法律关系 医院注意事项1 医疗机构的楼梯护栏高度 窗台的高度 病床位置等设施要符合安全要求 如 综合医院设计规范 民用建筑设计规范 等2 保安 监控 设施维修与人员到位等等3 电梯等安全设施的安检4 护理巡查制度的落实 5 在存在危险因素的地方设置提示标志 如在落地玻璃隔断上标注标志 容易滑倒的地板设置标志 收费地方提示防盗提示等 6 进出人员的一般注意义务 37 无因管理法律关系 主要是基于以下三种情形 是医务人员在医院外 发现患者而加以治辽 是对自杀未遂而不愿就医者 予以救治 不是处于 危急 的情形 否则是法定义务 无监护人在场的情况下 医院直接针对无行为能力的 非急危 患者进行的诊疗行为 无因管理法律关系的归责原则也是过错原则 没有过错不承担责任 38 医疗纠纷的解决途径与法律责任 1 行政处理 条例 38 39 402 刑事责任 刑法 335条医疗事故罪 336条非法行医罪3 民事赔偿 条例 46 47 48 39 医疗事故的行政处理 1 提起程序 1 1医疗机构报告1 2患者一方申请2 行政处理机关县级卫生行政机关 二级以上医疗事故或者患者死亡的 报上级卫生行政机关处理 3 申请期限 1年4 无法判定是否是医疗事故的 交由医学会鉴定5 在行政处理程序中 卫生行政机关有权对医学会的鉴定进行监督 卫生行政机关无权对双方委托的鉴定结论进行监督 40 刑事责任法律条文 医疗事故罪 刑法 第三百三十五条医务人员由于严重不负责任 造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的 处三年以下有期徒刑或者拘役 非法行医罪第三百三十六条未取得医生执业资格的人非法行医 情节严重的 处三年以下有期徒刑 拘役或者管制 并处或者单处罚金 严重损害就诊人身体健康的 处三年以上十年以下有期徒刑 并处罚金 造成就诊人死亡的 处十年以上有期徒刑 并处罚金 未取得医生执业资格的人擅自为他人进行节育复通手术 假节育手术 终止妊娠手术或者摘取宫内节育器 情节严重的 处三年以下有期徒刑 拘役或者管制 并处或者单处罚金 严重损害就诊人身体健康的 处三年以上十年以下有期徒刑 并处罚金 造成就诊人死亡的 处十年以上有期徒刑 并处罚金 41 医疗纠纷的民事处理途径 根据条例46 48条规定1 协商解决2 卫生行政机关调解必须是应双方当事人的请求3 向法院起诉3 1鉴定不是起诉的前置条件 3 2医院能否向法院起诉 42 医院能否当原告 1 不同观点2 医院可以作为原告的理由2 1 民事诉讼法 108条规定 原告是与本案有直接利害关系的公民 法人和其他组织 只要有利害关系 就可以是原告 2 2义务人医院提起确认之诉有确认利益 提起确认之诉的情况 达不成协议 不起诉 无理纠缠 2 3认为医院不能起诉的观点 混淆了权利人和原告 义务人和被告不同概念的涵义 违犯了先定后审的程序错误 43 签订协议应注意的问题 1 签订合同的主体 患者生存的 死亡的 未成年的 关于近亲属 其他主体签订合同的后果 需要提供的有关材料 2 用词的误区 否认有过错 写上 出于同情 补偿 导致协议的无效或者被撤销 或者法定的赔偿项目没有涉及 患者另行起诉 3 协议和诉讼都需要证据上占优势4 不要给患方留下把柄湖北双胞胎脑瘫 先签了一个协议 认可了断电的事实 注意录音证据5 态度诚恳 坚持原则 心理素质 6 协议要斟字酌句 具体案件具体分析 医院不想反悔的 医院不怕反悔的 合同的效力和支付方式 是否附条件7 保密条款8 款项支付方式领款人或者打入某某账户9 注意保险合同的约定 保险机构认可10 签订调解协议后是否能够阻挡患方起诉 44 错误协议书举例 一 双方确认 乙方的医疗行为不存在任何过错 二 因甲方经济困难 乙方出于 人道主义 自愿补偿甲方元 后经鉴定 医院有过错 患者起诉医院 医院按照重新起诉的事实进行赔偿 原来支付的数额属于赠与行为 不是赔偿 45 协议书 推荐格式 甲方 张 男 51岁 泰安市 公司职工乙方 医院甲方张 2004年3月15日因发现左颈部肿物1个月入住乙方口腔科 诊断鼻咽癌并颈部淋巴结转移 行颈部肿物摘除术 并给予放疗 后张 出现明显视力下降 听力下降 头疼等症状 甲方认为与乙方放疗不当有关 要求乙方承担相应责任 双方因此发生争议 经甲乙双方充分协商 达成如下协议 以共同遵守 一 乙方支付甲方医疗费 含今后医疗费 护理费 含今后护理费 误工费 住院伙食补助费 残疾生活补助费 残疾用具费 被扶养人生活费 交通费 精神损害抚慰金等各种损失共计 元 甲方委托 领取以上款项 或乙方将以上款项汇入户名为 号码为 的账户 即履行完以上付款义务 二 乙方支付以上款项后 双方的争议即处理完毕 甲方不得以任何方式向乙方主张任何权利 46 三 双方均知悉甲方以后治疗与本争议疾病或者相关疾病或者状况的费用 可能少于或者多于本协议确定的数额 甲方承诺不得因以后实际支出的费用多于本协议确定的数额而再向乙方主张任何权利 乙方承诺不得因甲方实际支出的费用少于本协议确定的数额而向甲方主张返还 四 双方放弃对本协议的撤销权和变更权 五 本协议签订之日起 双方及其代理人 亲属 工作人员 不得向包括新闻媒体在内的第三方披露本争议的内容 六 甲方违反本协议第二条 第四条 第五条规定的 无条件返还乙方依据本协议第一条支付的款项 七 本协议一式份 双方各持份 八 本协议自双方签字或者盖章生效 甲方 乙方 年月日 47 合同法 条文第五十四条下列合同 当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销 一 因重大误解订立的 二 在订立合同时显失公平的 一方以欺诈 胁迫的手段或者乘人之危 使对方在违背真实意思的情况下订立的合同 受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销 当事人请求变更的 人民法院或者仲裁机构不得撤销 第五十五条有下列情形之一的 撤销权消灭 一 具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权 二 具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权 48 双方达成赔偿协议 一方反悔应否支持 1 赔偿协议的性质民事合同 有权处分2 一般不能支持 支持的前提是 要么合同无效 要么可以变更和撤销 前者法院可以主动审查 后者法院不能主动审查 得当事人提出请求 某疗养院与郭春启案件医院不认可协议 49 医疗事故的概念 医疗事故与侵权纠纷 侵权行为 违反法律规定或者约定 实施了一定的行为 作为或者不作为 给他人造成了一定的损害 依照法律规定应当承担责任的行为 侵权行为构成要件 主观上有过错 违法行为 损害后果 因果关系 医疗事故 条例 2条 本条例所称医疗事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 违法行为 过失 过错 造成 因果关系 患者人身损害 后果 的事故 医疗事故与侵权行为的关系 种概念和属概念的关系 如下图 B 侵权行为 属概念 A 医疗事故 种概念 侵权行为包含医疗事故 医疗事故真包含于侵权行为 B A 50 医疗事故的构成要件 1 主观上有过错2 违法违规行为3 损害后果 4 因果关系 主体必须是医疗机构及其义务人员 非法行医的不按照医疗事故处理 51 关于过错 1 过错的概念过错过失医疗事故的过错疏忽懈怠2 过错的判定方法与标准2 1客观推断主观2 2合理的技能与注意地理范围医院级别专业资格 内外妇儿 科医生的级别2 3确定过错的法律规范2 3 1法律 执业医师法 药品管理法 传染病防治法 母婴保健法 献血法 等 2 3 2法规 医疗机构管理条例 血液制品管理条例 医疗用毒性药品管理办法 医疗器械监督管理条例 以及对有关法律的实施条例等 2 3 3规章 全国医院工作条例 全国中医医院工作条例 试行 医院工作制度 护士管理办法 医药卫生档案管理暂行办法 以及对国务院行政法规的实施办法等 2 3 4诊疗护理常规 下页 52 关于过错2诊疗护理常规 1卫生部以及全国性行业协 学 会或地方卫生行政部门以及地方性行业协 学 会制定的各种标准 规程 规范 制度的总称 临床输血技术规范 医院感染管理规范 医院感染诊断标准 医院消毒卫生标准 医院消毒供应室验收标准 医疗机构诊断和治疗仪器应用规范 等 中华医学会组织编写的 临床技术操作规范 内科分册 病理分册 泌尿外科分册 影像技术分册 整形外科分册 山东省卫生厅也制定一些诊疗护理常规 2各医疗机构对本机构医务人员进行医疗活动的各项规范一般与前者相一致 可以作为条例规定的常规 不一致时 若严于 则可能作为合同纠纷的违约证据 若宽于 则不能作为常规来对抗 3一些知名学者或机构也往往撰写名为诊疗护理规范 常规的教科书或专著如果这些学术见解已经为实务人员所广泛采纳 也有参照适用作为判断过失的可能 这些教科书或专著并不象前面所言的那两类规范 常规那样作为医务人员的基本注意义务 53 侵权行为法 草案 关于医疗过失的认定的规定 第一百三十三条医务人员有下列行为的 应当认定为有过失 一 违反卫生管理法律 法规 规章的 二 违反卫生技术规范 常规的 三 医疗服务水平未达到相同条件下合格医务人员所应达到的水平的 四 实施药物或器械人体试验 医疗美容 重大医疗行为 未征得患者有效同意的 五 未尽到必要说明义务的 六 违反其他法定义务的 医疗单位拒绝提供医疗过失受害人的病历等诊疗 护理资料 或者篡改 伪造 销毁病历等诊疗 护理资料的 推定医务人员有过失 54 关于违法违规行为 1 见关于过错 过错主要是以是否有违法违规行为来判断 2 违法行为包括作为和不作为不作为如 对急危病人拒绝救治 不履行告知义务 案例 不履行告知义务 某医院查体 B超描述了肾脏的大小 略小于正常肾脏大小 主检医师没有肾脏缩小的结论 也没有提出建议 没有履行告知义务 过了一段时间后 出现肾功能衰竭 尿毒症 55 关于损害后果 1 办法与条例的规定 扩大了损害后果的外延 办法 死亡 残废 组织器官损伤导致功能障碍的 条例 患者人身损害2 损害后果是指医疗行为造成的 原发疾病 其他原因造成的损害 不是医疗事故的损害后果 患者一方往往将多种原因造成的后果 都向医院主张 医院应当注意区分 剔除 李 涛交通事故后医疗纠纷案件 有骨折 有腹部损伤 侯 之交通事故后医疗纠纷案件骨盆骨折 体内遗留异物 56 关于因果关系1 因果关系一个事件引起了另一个事件的发生 我们称前一个事件是原因 被引起的后一个事件是结果 两个事件之间存在因果关系 判定标准相当因果关系说须具备两个要件 条件关系 该事件是损害发生所必不可少的条件 没有这个因素 事件不可能发生 但有了也不一定发生 如果一定发生 就是必然因果关系了 相当性原则 该事件实际上增加了损害发生的客观可能性 按照社会上大多数人的知识经验水平判断 如果一个事件可能引起另一事件的发生 而且客观上确实引起了另一事件的发生 我们说两事件之间存在因果关系 57 关于因果关系2 医学会鉴定书的用语与法学理论和司法实践中的矛盾 医疗事故鉴定书关于因果关系的描述中 非常常见的用语是 没有直接因果关系 这个毛病不仅在市 省医学会也存在 这个毛病对医院是非常不利的 因为举证责任倒置 对于是否有因果关系 是否有过错 由医院来举证 鉴定书说 没有直接因果关系 是否有间接因果关系 鉴定书没有回答 但法律上不论是什么因果关系 直接的 间接的 必然的 还是相当因果关系 只要存在因果关系 就得承担责任 医院不能证明没有间接因果关系 就推定有因果关系 存在这种情况的原因 1987年 办法 第二条本办法所称的医疗事故 是指在诊疗护理工作中 因医务人员诊疗护理过失 直接造成病员死亡 残废 组织器官损伤导致功能障碍的 卫生部也有类似的规定 现在的 条例 第二条是 过失造成 58 关于因果关系3 1 在医疗侵权中 常见的是多因一果 特别是疾病 或者伤害 本身与医疗行为的多因一果 共同侵权的情况非常少见 2 共同侵权共同故意共同过失 如实施手术对象错误的事件 几个核对人有共同的疏忽 当然对外是医院承担责任 直接结合共同危险行为3 多因一果4 区分多因一果与共同侵权的意义 交通事致伤 医疗治疗 交通事故肇事者无赔偿能力 59 关于因果关系4 人身损害赔偿司法解释 第三条二人以上共同故意或者共同过失致人损害 或者虽无共同故意 共同过失 但其侵害行为直接结合发生同一损害后果的 构成共同侵权 应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任 二人以上没有共同故意或者共同过失 但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的 应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任 第四条二人以上共同实施危及他人人身安全的行为并造成损害后果 不能确定实际侵害行为人的 应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任 共同危险行为人能够证明损害后果不是由其行为造成的 不承担赔偿责任 60 关于因果关系5 医疗事故处理条例 第三十一条 五 医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系 六 医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度 医疗事故技术鉴定暂行办法 第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用 患者原有疾病状况等因素 判定医疗过失行为的责任程度 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为 一 完全责任 指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成 二 主要责任 指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成 其他因素起次要作用 三 次要责任 指医疗事故损害后果主要由其他因素造成 医疗过失行为起次要作用 四 轻微责任 指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成 医疗过失行为起轻微作用 61 关于四个构成要件 具备四个构成要件才是医疗事故 才具备承担民事责任的基础 缺一不可 医院询问的 注射药品瓶中有异物 没有后果注射麻醉药品后过敏 没有后果介入疗法后大出血 死于癌症晚期多脏器功能衰竭要正确区分行政责任和民事责任卫生厅文件通报的医疗事故 因为病历书写不规范 可以定医疗事故卫生部的批复 62 卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复 卫政法发 2005 28号黑龙江省卫生厅 你厅 关于如何认定不配合医疗事故技术鉴定方事故等级和责任程度的请示 黑卫医发 2004 606号 收悉 经研究 现对医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任问题答复如下 一 医疗机构违反 医疗事故处理条例 的有关规定 不如实提供相关材料或不配合相关调查 导致医疗事故技术鉴定不能进行的 应当承担医疗事故责任 患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的 卫生行政部门可以委托医学会按照 医疗事故分级标准 试行 对患者人身损害的后果进行等级判定 若二级 三级医疗事故无法判定等级的 按同级甲等定 责任程度按照完全责任判定 二 医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的 由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患者说明情况 经患者同意后 由患者和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定 三 医疗机构有上述情形之一 而对判定或者鉴定结论不服 提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的 卫生行政部门不予受理 此复 医疗行为过错与因果关系的判断属于事实判断 63 免责事由 不属于医疗事故的情形1 医疗事故处理条例 第三十三条有下列情形之一的 不属于医疗事故 1 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 2 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 3 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 4 无过错输血感染造成不良后果的 5 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 6 因不可抗力造成不良后果的 64 免责事由2 1 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 紧急避险规则在医疗侵权的体现 又具有医疗上的特点 胎儿进入产道后 发生的胎儿窘迫症 采取助产措施导致臂丛神经损伤 肩难产及时采取助产措施 气管异物窒息采取的气管切开措施 不是绝对的不承担责任 根据具体情况定 适用条件 情况紧急 不得已 保护的利益大于损害的利益 2 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 医疗意外一般首先考虑是免责 意外是指不能预见 不能避免 不能克服的事件 肺动脉栓塞羊水栓塞 青霉素过敏实验阴性 注射后导致过敏性休克 及时救治但仍死亡的 医疗意外的发生 并非医务人员的过失行为所引起 缺乏过错要件3 在现有医学科学技术条件下 发生无法预料或者不能防范的不良后果的 立法者意指不能避免的并发症 但描述上与法理有异 不需要做实验 但过敏死亡的 在侵权行为法上 一般来说意外事件是免则的理由 65 关于并发症 并发症的概念 指某种原发疾病或者情况发展进程中发生的 由于原发疾病或情况 或者其他独立原因所导致的继发疾病或者情况 并发症的原因 1 原发疾病所导致 如慢性糖尿病引起的视网膜病变 肠梗阻导致的肠坏死 2 诊断 治疗等医疗方法所导致 食管胃吻合术后出现的吻合口瘘 甲状腺手术导致喉返神经损伤 3 不当医疗行为所导致 肩难产导致新生儿臂丛神经损伤等 66 并发症的特点1 可预见性 大多数并发症是可以预见的 区别于医疗意外 2 发生的不确定性 3 相对可避免性 并发症的免责判断标准医疗纠纷的归责原则是过错原则 有错才担责 1 是否尽到了预见义务 术前谈论 手术同意书等体现 如股骨远端骨折容易导致腘动脉损伤 食管胃吻合术后可能导致吻合口瘘 甲状腺手术可能导致喉返神经损伤等 2 是否尽到风险告知义务 手术同意书 3 是否采取了避免风险的防范措施如甲状腺切除术 对甲状腺周围的解剖是否熟悉 采取了防范措施有些并发症是难以避免的 如甲状腺肿瘤与喉返神经粘连 不好分离 腹部手术特别是胃肠穿孔后的肠粘连等 4 并发症发生后 是否及时采取治疗措施 67 关于并发症的注意与建议 在临床医学上 并没有很好的区分并发症和医疗意外 在教科书中 通常将并发症和医疗意外一起论述 但在法医鉴定学上 这两者有很大的区别 一般来说 意外定责任的可能性很小 但并发症就不是这样了 并发症只有在已经预见到并发症的发生 采取了预防措施 但仍然发生了并发症的 发生并发症后及时采取了恰当的医疗措施 才可能免则 建议在手术等同意书上区分并发症和意外 68 免责事由 不属于医疗事故的情形4 4 无过错输血感染造成不良后果的 医院有对于血液及其制品进行形式审查的义务 尽到了该义务 就应免责 血站是否需要承担责任 根据具体情况定 目前的科学检测手段 再先进的设备都还有检测不出来的 死角 无论是艾滋病还是乙肝 都存在一个 窗口期 在这个阶段 用现今的医疗检测手段都是无法检测出来的 如果一个人在献血过程中本来潜伏着艾滋病或乙肝病毒 但是由于其正处 窗口期 在采血时检查身体时检测不出来 最终进入血库 就不可避免地使得血源质量存在问题 由于这些不可抗拒的因素 无论是医院还是采血站暂时都无能为力的 5 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 受害人过错 患方 包括患者及其亲属 不如实地向医务人员陈述病情 不遵守医嘱服药 不接受做必要的检查治疗等情况 使医务人员在病人发生意外情况时无法顺利找到真实病因 以至于延误治疗或者抢救时机 给病人自身造成不良后果 在这种情况下 医务人员不具有主观上的过失 因此不构成医疗事故 缺乏承担责任的基础 多数是混合过错6 因不可抗力造成不良后果的 如非典初期 不少死亡了 不能要求医院赔偿 69 免责事由 不属于医疗事故的情形5 1 医生自由裁量权范围 职务授权 某大腿刺创病人急诊于某医院 经查股动脉断裂 病人处于失血性休克状态 生命垂危 该医院无吻合血管条件 结扎等止血措施均难以控制大量出血 附近又无上级医院 值班医生当机立断 给病人做了截肢手术 多处外伤 腹部脏器也有挫伤 但符合保守治疗 后来发展成肠瘘 穿孔再实施手术治疗 属于裁量权的范围 法律上有的认为属于医生的职务授权行为 现在法律上没有规定 许多专家在正在起草的 医事法 中 建议增加医生自由裁量权的内容 70 2 患者承诺同意 受害人同意 只能承诺自己有处分能力的权益 如自愿献血 捐献器官等 而本人没有处分权的利益是不能承诺的 如某父母无权容许医生将其呆傻的儿子处死 不得根据病人的承诺帮助自杀自残等 如安乐死事件 大夫构成故意杀人罪 该理论的使用要有严格的限制 不得违背社会公序良俗 善良风俗 不得侵害社会公共利益 必须符合人类共同认可的价值观 如体育比赛中 受伤 无权要求赔偿 老年白内障病人 在患有心脏病 糖尿病的情况下 为了改善生活质量 而敢冒风险实施手术 若医生告知了风险 且没有过错 出现了风险不应承担责任 有些试验志愿者 发生损害 71 医疗纠纷的举证责任 法律关于医疗纠纷举证责任的规定最高法院在2002年4月1日实施的 关于民事诉讼证据的若干规定 第四条规定 下列侵权诉讼 按照以下规定承担举证责任 八 因医疗行为引起的侵权诉讼 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 72 举证责任倒置的涵义1 举证的一般原则是 谁主张 谁举证 倒置就是与一般原则不一样 在某些纠纷中 法律为了社会公正 衡平各方当事人的具体情况 直接规定了某种纠纷由谁来举证 在法律上称之为 举证责任倒置 医疗纠纷中医院的举证责任 下页 医疗纠纷中患者的举证责任 73 举证责任倒置的涵义2 医院的举证责任 是过错推定和因果关系推定 不能证明没有过错 不能证明没有因果关系 就推定有过错 有因果关系 这种程序上的设置 在实体上 医院承担责任的概率就大为增加了 如鉴定书中 无法判断 无法查清 的时候 医院要承担不利的后果 但若不是举证责任倒置 无法查清时 医院就胜诉了 如医院不存在消极举证或者妨碍举证的情况 但是 许多案件 在因果关系的中 只能排除与医疗行为无关 不能查清到底是何原因 这种情况下让医院承担责任是没有道理的 某医院注射链霉素过敏死亡案件 三级医疗事故鉴定排除注射链霉素与死亡有关 但死因查不清 法院依据举证责任倒置 判令医院承担责任 上诉人和一审判决均混淆了两个不同的概念 举证证明因果关系的义务和举证证明死亡原因的义务 74 谁负有申请鉴定的义务 关于民事诉讼证据若干问题的规定 第2条规定 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的 由负有举证责任的当事人承担不利后果 行为意义上的举证责任和结果意义上的举证责任 第25条第2款规定 对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人 在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料 致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的 应当对该事实承担举证不能的法律后果 医院负有举证证明没有过错 或者没有因果关系的义务 这两者属于专业技术问题 医院仅仅提供病历 资料法官无法判断 所以医院应当负有申请鉴定的义务 法院没有权利在没有当事人申请的情况下委托鉴定 75 司法实践中的鉴定问题 鉴定途径1 医疗事故鉴定2 法医学鉴定 需要鉴定的事项那些需要鉴定 从民事赔偿法律关系 属于专业技术问题的 常人能判断的 无须鉴定 遗留纱布 遗留异物 某疗养院外科中心案件脑梗赛伤残推定不需要鉴定 76 一方申请医疗事故鉴定 另一方申请医疗过错鉴定 应当进行何种鉴定 应当进行医疗事故鉴定 医疗事故鉴定中包括了过错的鉴定 选择医疗事故鉴定 也符合另一方的要求 最高法通知 答记者问 2005座谈会最高法民一庭贺小龙博士意见法院和患者抵制医疗事故的原因分析鉴定机构与医院的关系医疗事故鉴定中的问题 说理性不强 77 已经进行法医学鉴定的 对鉴定结论不服申请医疗事故鉴定的 是否法院支持 符合 证据规定 的 应当支持 一方委托的 法院委托的 证据规定 第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定 提出证据证明存在下列情形之一的 人民法院应予准许 一 鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的 二 鉴定程序严重违法的 三 鉴定结论明显依据不足的 四 经过质证认定不能作为证据使用的其他情形 对有缺陷的鉴定结论 可以通过补充鉴定 重新质证或者补充质证等方法解决的 不予重新鉴定 第二十八条一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论 另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的 人民法院应予准许 78 鉴定不构成医疗事故 当事人申请法医学鉴定应否允许 1 同前2 法院的做法3 原因 医疗事故鉴定中存在的问题4 对医疗事故鉴定机构和专家的建议增强说理性和论述过程 不要再用 没有直接因果关系 尽量避免使用类似于 无明